一例白内障术后角膜炎的临床诊治思考
病例信息
【患者信息】：霍**，女，66岁 有糖尿病史10余年，常规口服药物控制血糖。
就诊轴：
1.2025-02-17，因“双眼老年性白内障”入院，02-18常规行右眼PHACO+IOL术。术后视力1.0，常规出院。
2.2025-02-23，常规门诊复诊，门诊病历无特殊记录，常规予碘必殊，玻璃酸钠、贝复舒滴眼液治疗。
3.2025-03-15，因“右眼异物感、流泪10天”就诊，右眼角膜见较多点状浸润，荧光染色阳性，予贝复舒滴眼液，更昔洛韦滴眼液治疗。
3-15门诊检查：右眼结膜混合充血（++），角膜上皮混浊，较多点状浸润灶，荧光染色见点片状着色。
4.2025-03-17，因右眼异物感、流泪加重复诊，予收住院治疗。
3-17检查：右眼结膜混合充血（++），角膜中央区见点片状上皮浸润、糜烂，伴基质层水肿、后弹力层皱褶，角膜KP(-)，荧光染色阳性。
角膜OCT提示角膜上皮层增厚不均，基质层增厚，后弹力层皱褶。
共聚焦显微镜，因角膜水肿明显，仅见炎性细胞
常规角膜刮片培养，未见细菌、真菌生长。
5.入院后予可乐必妥、贝复舒滴眼液等抗炎、促修复等治疗。因考虑为非感染性炎症，于3-18行右眼羊膜移植术。术后予自体血清、贝复舒、可乐必妥等治疗。
羊膜移植术后，观察2天，无继发感染，予办理出院。
6.2025-03-25，门诊复诊，羊膜溶解，予拆线。
角膜上皮基本修复，荧光染色仍见点状着色。继续予贝复舒滴眼液，小牛血凝胶修复角膜上皮。
7.2025-04-01，门诊复诊，角膜上皮已完全修复，荧光染色阴性。继续予贝复舒、聚乙二醇滴眼，并建议行干眼SPA治疗。
睑板腺管开口阻塞明显
【临床诊断】：
1.右眼神经麻痹性角膜炎
2.右眼人工晶体眼
3.双眼睑板腺功能障碍
4.2型糖尿病
总结与讨论
一、病因思考
1）糖尿病：多数研究显示,糖尿病晚期会并发肾脏、肝脏、心血管系统、神经系统、视网膜损害,包括眼部微血管病变,进而影响泪液的分泌和循环,增加术后干眼的风险。研究表明,合并糖尿病的患者更易在白内障超声乳化术后出现干眼。
2）睑板腺功能障碍等因素，导致泪膜不稳定，角膜上皮易干燥；从而导致角膜上皮损伤，上皮细胞增殖、修复能力下降。从而发展为角膜炎症、水肿，甚至前房积脓。
3）白内障手术：
①手术切口位置：有研究发现,Phaco 术后干眼与不同手术切口位置密切相关。目前,Phaco 以透明角膜切口和巩膜隧道切口较为常见。 Phaco 透明角膜切口术后短期内干眼较巩膜隧道切口严重,泪膜质量较低。
②切口大小： 较大的手术切口可能破坏角膜神经丛,影响泪液分泌和眼表感觉。Phaco选择小切口能明显延长患者泪膜破裂时间,改善患者眼表情况。
③超声能量及乳化时间： 高频的震动对角膜内皮仍有一定的冲击,产生机械性损伤,引发角膜表面炎症反应,泪膜中炎症介质增加,影响泪液稳定性和保护作用。同时,超声震动器在工作时会产生热量,能量过高或作用时间过长,特别是在近距离或过度接触眼表组织时,热量的积累可能导致角膜或结膜热损伤。
④术中光照时间： 长时间暴露在显微镜的光照下会对眼表组织造成光毒性。术中光照时间>39 min 是 Phaco 术后干眼的危险因素。手术显微镜光照通常会产生较强的光线,其中包括紫外线、蓝光等有害光线。暴露于蓝色波段会显著降低角膜和结膜上皮细胞活力,影响细胞形态并引发活性氧过度生成[,引起眼表组织炎症损伤。
⑤术中冲洗次数： Phaco 术中脸裂区持续暴露,泪膜无法通过瞬目运动重新分布,眼表蒸发速率快,需时常冲洗平衡盐溶液以维持角膜表面湿润。平衡盐液稳定时间短术中冲洗频繁,易造成角膜损伤,破坏眼表稳态。
⑥术中黏弹剂使用： 前房注射黏弹剂的白内障患者术后泪膜较平衡盐溶液者稳定,干眼症状较轻。此外，因黏弹剂具有附着性和润滑性,在 Phaco中用稀释的黏弹剂冲洗眼表,术后泪膜稳定性较好,可减轻术后干眼发生风险。
二、治疗策略
1）常规的治疗以预防感染、促角膜上皮修复、改善眼表、稳定泪膜。
2）当常规滴眼液效果欠佳时，应考虑自体血清滴眼液或富血小板血浆滴眼液，以促进角膜上皮修复，减少各种滴眼液所含防腐剂造成的药物源性上皮损伤。
3）当角膜上皮持续不修复，常规药物无效时，应考虑手术治疗。羊膜覆盖应为首选。
4）角膜上皮修复后并不代表治疗结束，应继续门诊行干眼治疗，改善眼表环境，维持泪膜稳定。控制血糖，营养神经，避免周围神经病变进一步发展。
三、带来的思考
1）糖尿病患者除了控制血糖，定期检查眼底，还要关注眼表情况。
2）干眼、角膜炎等眼表疾病的治疗，眼药水的选择和应用需科学，避免各种滴眼液同时使用，造成药物源性角膜病变。
3）白内障手术，术前应关注眼表情况，如有明显睑板腺功能障碍，可先行睑板腺SPA治疗或强脉冲光治疗，再择期手术。可有效减少术后干眼的发生。术中注意保护角膜，尽量减少眼表损害。
4）常规治疗角膜上皮仍迁延不愈时，尽早手术干预，避免发展为角膜溃疡甚至穿孔。
