基层医生对一例重症胰腺炎救治
游小土 推荐病例信息
【患者信息】：李xx，女，79岁
【主诉】：右上腹痛4小时、呕吐咖啡色液体2小时
【现病史及既往史】：患者自诉4小时前突发右侧上腹部胀痛不适，能忍受，伴恶心呕吐，初始呕吐胃内容物，自行服用某胃药（具体不详），腹痛稍减轻，但未根除，2小时前继而出现呕吐咖啡色液体3次（量约200ml左右），并感头晕乏力，解黄色大便1次，伴头晕、心慌、乏力，四肢皮温欠佳，无发热恶寒,无晕厥黑蒙,无肢体功能障碍，家属发现后遂立即送至我院就诊，急诊科以“呕血查因”收住我科住院治疗，患者入院时症见：右侧上腹部胀痛，呕吐咖啡色液体2次，量约50ml左右，夹杂未消化食物残渣，未解大便，伴有头晕、乏力，心悸，四肢皮温欠佳，活动后稍感喘息气促不适，无畏寒、发热，无晕厥黑蒙,无肢体功能障碍，精神睡眠食纳差，小便正常。体重较既往稍下降。既往有“脑梗死”病史，长期服用血塞通胶囊，间歇服用阿司匹林，以停药半月；有“冠心病”病史，服用美托洛尔；有“高血压”病史，平素血压及服药不详；既往有“胆囊结石”病史；否认“糖尿病”病史。否认‘结核’、‘伤寒’等其他传染病史，无输血史，无药物过敏史。预防接种史不详。
【检查】：T 36.6 ℃ P 82 次/分 R 21 次/分 BP 123/56 mmHg；发育正常，营养欠佳，神清合作，精神差，自动体位，语言清晰。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，无明显皮疹及出血点，睑结膜稍白。浅表淋巴结无肿大。头颅五官大小形态正常，无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无流脓，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓两侧对称，呼吸运动稍促，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及明显湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，触无震颤，心界叩诊不大，心率 82次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波；触软，右上腹部压痛，无反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未及，墨菲氏征（-），肝肾区无叩痛；叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;听诊肠鸣音弱。肛门直肠未查。外生殖器未检查。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理未引出。舌质淡，苔薄白，脉沉细。
【临床诊断】：
1.呕血查因：消化性溃疡？Ca？其它
2.腹痛查因：急性胰腺炎？消化性溃疡？其它
3.冠状动脉粥样硬化性心脏病
缺血性心肌病
心功能Ⅲ级
4.高血压2级 很高危组
5.脑梗死后遗症
【治疗经过及结果】：急性胆源性胰腺炎 重症（肺 I型呼衰）
入院时检查：
第二天复查
第6天复查
第5天复查增强CT，肺部积液较前增多，但胰腺渗出明显吸收
患者生命体征变化：
总结与讨论
康复出院
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