病例“频死感”-心电图肺栓塞

病例信息

【患者信息】：57岁男性

【主诉】：意识丧失

【现病史及既往史】：患者在加油站短暂意识丧失。急救人员发现其低血压（收缩压60 mmHg）、低氧血症且意识模糊。患者否认胸痛，但存在呼吸急促（35次/分），并反复濒死感，喘息道"我要死了"。既往糖尿病史。查体显示急性病容、大汗，听诊心前区搏动增强伴右心室抬举感，双肺呼吸音清，双下肢水肿。

【检查】：乳酸6.8 mmol/L，肌酐1.6 mg/dL，肌钙蛋白68ng/mL（正常≤20）。动脉血气（吸纯氧状态下）：pH 7.32（酸中毒），PCO₂ 26mmHg（低碳酸血症），PO₂ 86mmHg。入院心电图

心电图显示V1-V2导联及aVR导联ST段抬高，I、II、III、aVF及V3-V6导联ST段压低，符合S1Q3T3型改变和肺性P波。

鉴别诊断:

急性冠脉综合征：肌钙蛋白升高需警惕，但无胸痛及左心衰竭体征，右心受累更支持肺栓塞。

主动脉夹层：通常伴撕裂样胸痛及血压不对称，本例不符。感染性休克：无明确感染灶，呼吸衰竭与右心体征不符。

糖尿病酮症酸中毒：pH 7.32可能部分重叠，但显著低氧及右心负荷过重不支持。

【临床诊断】：急性肺栓塞

【治疗经过及结果】：接受静脉肝素、替格瑞洛、阿司匹林联合升压药及气管插管治疗。D-二聚体>20,000 ng/mL。急诊冠脉造影未见阻塞性病变。肺动脉造影证实双侧肺栓塞，左肺动脉完全闭塞，右肺动脉近完全闭塞

可见双侧肺动脉主干及分支大面积充盈缺损。

猪尾导管机械碎栓失败。因持续严重低血压，启动ECMO联合阿替普酶溶栓治疗。

机械碎栓失败并静脉溶栓后24小时CTA。

术后心电图显示I导联大S波、III导联Q波消失，aVR及V1-V2导联ST段恢复正常，侧壁导联持续T波倒置

患者住院6周后出院，遗传性易栓症及肿瘤筛查均为阴性。

总结与讨论

急性肺栓塞的心电图表现以右心负荷过重为核心（如S1Q3T3、右胸导联ST-T改变），结合窦速、电轴右偏等非特异性表现。尽管缺乏绝对特异性，但动态观察心电图变化（如新发右束支阻滞、ST段抬高）可为早期诊断和风险评估提供关键线索，需结合D-二聚体、影像学及临床体征综合判断。