各类抗真菌药物的选择

 侵袭性真菌病即深部真菌病，是指致病性真菌侵犯皮下组织、黏膜、肌肉和内脏器官等所引起的真菌感染性疾病。

一、侵袭性真菌病的实验室诊断方法

1、微生物学检测：包括直接镜检、真菌培养。直接镜检优点在于可快速出报告，但其阳性率低，且不容易区分定植和感染。无菌标本的真菌培养阳性是诊断的金标准，但其真菌培养耗时长，一般需要7天，特殊情况下需要2-4周，而且阳性率低，无法进行早期诊断。

2、分子生物学检测：如荧光PCR、mNGS

3、组织病理学检测:其阳性可作为确诊的依据，但其是有创性检查，病人配合度低。

4、血清学检测：临床比较常用的血清学检测方法：G试验和GM试验。真菌的细胞壁含有（1-3）-β-D葡聚糖成分。G试验是以真菌细胞壁特有的（1-3）β-D葡聚糖为标记物的检测方法。G试验能检测出绝大多数真菌，但隐球菌、根霉、毛霉等真菌，G试验不能检出。临床上一些因素可能会导致G试验出现假阴性或假阳性。如下图所示。

半乳甘露聚糖（GM）是广泛存在于曲霉细胞壁的一种多糖，因此GM试验主要适用于曲霉菌感染的早期诊断。临床上可导致GM试验出现假阳性或假阴性的因素如下图所示。

G试验和GM试验联合应用可增加检测的灵敏度，建议两者联合应用，影响G试验和GM试验结果最常见的因素有使用血液制品、β-内酰胺类抗菌药物及进行血液透析，因此在检测时尽量在透析前、避免使用血液制品和相关药物。

二、抗真菌药物的使用

真菌为真核生物，真菌同植物和动物同属于真核细胞，因此抗真菌药物作用于真菌的同时也易对人体细胞产生毒性作用，因此抗真菌药物有限，且毒性较大，临床上抗真菌药物的正确选择非常重要。

1、抗真菌药物的分类

2、抗真菌药物的作用机制

棘白菌素类抗生素通过阻断（1-3）-β-D葡聚糖的合成达到破坏细胞壁的作用，因人类细胞不具有细胞壁，因此棘白菌素类副作用相对小一些。两性霉素B与细胞膜上的麦角醇结合，唑类抗真菌药物阻断羊毛甾醇向麦角固醇的转化，两者均作用于细胞膜，影响细胞膜的通透性。氟胞嘧啶进入体内转化为氟尿嘧啶，总而达到阻断真菌DNA合成的作用，氟胞嘧啶不建议单用，应与其他抗真菌药物联合使用。

3、各类抗真菌药物的抗菌谱

隐球菌对棘白菌素类天然耐药，土霉素、葡萄牙念珠菌、尖端赛多孢子菌对两性霉素B天然耐药。

4、各类抗真菌药物的药代动力学特点

在选择抗真菌药物前，首先应了解各类抗真菌药物抗菌谱，药代动力学，即不同抗真菌药物吸收、分布、代谢及排泄特点，评估抗菌药物是否能达到相应的感染部位。其次结合患者的肝肾功能、白蛋白水平、是否行CRRT等选择合适的抗菌药物。

唑类药物及氟胞嘧啶分子量小（氟康唑分子量306，伏立康唑349，伊曲康唑705，氟胞嘧啶129），存在口服制剂，而且口服生物利用度高，便于序贯治疗。且这两类药物脑脊液、眼组织穿透率高，口服及静脉剂型均可达到相应的感染部位。唑类药物仅氟康唑从尿路排泄，因此仅氟康唑可用于尿路感染。而两性霉素B和棘白菌素类药物分子量大（米卡芬净分子量1270，卡泊芬净1213、两性霉素B924），不存在口服剂型。棘白菌素类相对副作用小一些，两性霉素B抗菌谱广，但毒性大，不良反应多（肝、肾、血液、低钾、心脏毒性等），需从小剂量给药，可全身给药，也可局部给药，如鞘内注射、雾化吸入、膀胱灌注或膀胱冲洗等。各类药物吸收特点如下。

各类药物分布、代谢特点如下

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