病例桥本甲状腺炎

病例信息

桥本甲状腺炎

工作中偶遇2例桥本甲状腺炎，记录如下：

例1：女性，29岁，已婚已育，因月经增多10月余来诊。自诉10月前无诱因下出现月经增多，由1月1次，行经5天，量正常，逐渐增多至1月2次，每次7天，量少，呈褐红色，1天经量35ml左右。无腹痛、头晕、乏力等症，一般情况可。查体：无突眼、甲状腺无明显肿大，未及震颤及杂音。心肺腹无异常，四肢肌力肌张力正常。妇科检查：阴道内少量褐红色液体。辅检：血常规HGB96g/L，（典型小细胞低色素性贫血）。腹部彩超检查未见异常。性激素六项检查无异常，肝肾功能无异常。予抗炎止血对症治疗，效果不佳，一周后复诊，予空腹血糖+颅脑CT检查+甲功五项检查，空腹血糖6.35mmol/L，颅脑CT检查未见异常，甲功五项提示T3、T4、FT3、FT4均高于参考值，TSH降低。继而完善TgAb、TPoAb等检查，均高于参考值。甲状腺彩超：提示甲状腺实性改变，考虑桥本甲状腺炎，建议结合检验及临床考虑。甲状腺右叶淋巴结肿大，无实质性改变。心电图：窦性心律，偶发房早。2天后上级医院会诊：诊断：1.桥本甲状腺炎（甲亢期）2.轻度贫血。建议：①甲巯咪唑10㎎Tid；VitBi10㎎ Bid②心得安10mgBid③定期复查生化④可予动态心电图。⑤继续观察病情，若出现甲减，可予l一L4规范治疗。

例2，40岁女性，因“肢体不自主震颤1月余”来诊。自䜣1月前因劳累后出现左上肢体不自主震颤，因不影响日常生活，未及时就诊亦未服药。之后，病情渐进发展，延至右上肢等，双上肢在静止时无明显震颤，但在做精细活时（如缝衣、持筷夹物等）可出现，不能自主控制。现出现坐时右大腿也不由自主震颤。讲话时口唇细颤，并时感乏力。无头痛、呕吐、胸闷气促、肢麻、四肢水肿等症。自病以来，一般情况可，体重较前减轻，但不明显。查体：甲状腺无肿大压痛，四肢无水肿、肌力肌张力正常，心率110次/分，律齐。辅检：血常规无异常、ECG、血糖、肝肾功能、电解质三项等检查未见异常。甲功五项：T3、T4、FT3、FT4均正常，TSH<0.005（正常参考值0.3-5IU/L。予心得安10㎎ Bid*5天，效不佳。继续完善TPoAb、TgAb检查，均高于正常值，颈部彩超：甲状腺炎改变。后予会诊，确诊：桥本甲状腺炎（甲亢期）。建议予甲巯咪唑10㎎ Bid，心得安10㎎ Tid，VitB1 10㎎ qd。

总结与讨论

总结

桥本甲状腺炎也称慢性淋巴细胞性甲状腺炎。（1）本病多由遗传因素、自身免疫因素及环境因素相互作用而发病：为器官特异性自身免疫病，特征是机体内存在 TPOAb 及 TgAb 。 TPOAb 可通过抗体介导的细胞毒（ antibody - dependent cell - mediated cytotoxicity , ADCC ）作用和补体介导的细胞毒作用破坏甲状腺组织，在本病的发生发展中起重要作用。虽然目前没有证据能证明 TgAb 可直接破坏甲状腺组织，但是高效价的 TgAb 对本病的诊断有重要意义。

(2）临床表现：90％以上发生于女性，且以生育期女性多见。病程较长，常有甲状腺无痛性弥漫性肿大，质硬。多数患者甲状腺功能正常，有甲亢表现者不到5%。少数可有甲亢、突眼等表现，或与1,糖尿病、慢性肾上腺皮质功能减退者、特发性性腺功能减退症等并存。本病为慢性进行性，最终因甲块腺组织被破坏而出现甲减。

(3）实验室检查： TPOAb 及 TgAb 效价显著升高是最有意义的诊断指标。早期甲状腺功能常正常。随着疾病进展， TSH 升高， FT ，及 FT 。仍在正常范围内，表明已发生了甲状腺功能失代偿，出现了亚临床甲减，最后， FT ，及 FT 。均下降， TSH 增高，进入临床甲减期。在本病的早期部分患者可由于甲状腺破坏而出现一过性FT3及 FT 4升高， TSH 降低。甲状腺摄碘率：早期摄碘率常正常或升高，随着病情发展， FT 4降低的同时，摄碘率降低。

(4）影像学检查：甲状腺超声可显示甲状腺增大，弥漫性低回声区可出现短线状强回声并形成分隔状或网格状改变，对本病的诊断具有较高的特异性。甲状腺核素显像可见甲状腺体积增大、弥漫性核素吸收功能减低。此外， CT 和 MRI 除可显示甲状腺本身的情况外，还可明确其与周围组织的关系。

(5)甲状腺细针穿刺细胞学检查：对疑难病例或怀疑可能为肿瘤者，可行细针穿刺细胞学检查。镜下可见中度或大量淋巴细胞浸润，可形成滤泡和生发中心。