高血压与2型糖尿病共病患者家庭医生签约服务偏好研究
高血压与2型糖尿病共病（HTN-T2DM）是严重的全球性公共卫生问题［1］。我国2型糖尿病患者中约有50%共患高血压。相对于患单一慢性病，慢性病共病的出现不仅影响国家经济和社会发展［2-3］，还会引发老年患者的诸多问题，如降低生活质量、增加死亡风险、多重用药等，使疾病治疗和健康管理的难度倍增［4-9］。家庭医生签约服务（简称家签服务）是高血压和2型糖尿病社区防控的主要手段，在慢性病共病健康管理中发挥着重要作用［10-12］。但国内现行的家签服务对象多为单一疾病患者，传统以单病治疗和管理为主的家签服务模式尚不能有效应对慢性病共病患者的健康服务需求［13］。随着“以患者为中心”的医疗卫生服务理念和实践的不断发展［14-15］，根据HTN-T2DM患者的偏好提供适宜的家签服务是创新基层卫生服务的主要模式。但现有文献还缺乏相关报道，针对共病患者签约服务偏好来创新家庭医生签约服务模式的研究还较为薄弱。基于此，本研究通过开展离散选择实验（DCE），测量HTN-T2DM患者家签服务偏好，为创新HTN-T2DM患者家签服务模式提供参考依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象
采用多阶段分层随机抽样的方法，于2023年7月—2024年2月开展实证调查。根据经济发展水平和地理位置，将海南省的市/县分为经济发展水平较好、一般、较差3层，每层随机抽取1个市/县；每个市/县随机选取4~5家基层医疗卫生机构；每家基层医疗卫生机构随机调查40~50例已签约家庭医生服务的HTN-T2DM患者。研究共调研13家基层医疗卫生机构（海口市5家、东方市5家、琼中黎族苗族自治县4家），共发放问卷581份，排除未通过DCE一致性检验的问卷23份，回收有效问卷558份，问卷有效回收率为96.0%。
患者纳入标准：（1）符合《国家基层糖尿病防治管理指南（2022）》中的2型糖尿病患者诊断标准［16］；（2）符合《国家基层高血压防治管理指南2020版》［17］中的高血压患者诊断标准；（3）年龄≥35岁；（4）意识清楚，且生活可自理。排除标准：（1）病情危重、疾病终末期或长期卧床；（2）存在严重认知或精神障碍。本研究经海南医学院伦理委员会审批（审批号：HYLL-2024-053），纳入患者均在研究前签署知情同意书。
1.2 DCE设计
DCE是一种基于需求理论和效用最大化理论的微观计量学技术，用于描述决策者对不同选项的选择并量化其对商品或服务的偏好。其理论基础为：（1）各选项可通过若干属性（如机构性质、实施环境等）进行解释；（2）HTN-T2DM患者的偏好是由这些属性的水平值决定；（3）HTN-T2DM患者是基于追求效用最大化进行选择［18］。基于以上理论假设，HTN-T2DM患者j从家签服务i获得的效用公式为：Uji=β0+β1Xji+β2X2ji+βmX2mji+εji 。其中，Uji为i个家签服务相关属性（X1……Xm）的函数，εji为残差项。基于特定的统计分析模型，可以得出以上方程的系数值（β0……βm，β0为常数项），这些系数代表着不同属性水平发生变化时所带来的边际效用的改变。
1.2.1 确定HTN-T2DM患者偏好属性及水平。课题组在实施性研究综合框架（CFIR）［19］的指导下，通过文献研究和政策回顾分析，梳理了HTN-T2DM患者认为家签服务可能重要的属性集合，包括机构性质、实施环境、医生职称、签约费用、服务内容、服务方式、用药指导、医生团队诊疗水平等。在此基础上，课题组进一步开展关键知情人访谈（5名家庭医生、3名机构负责人、20名HTN-T2DM患者），最终确定7个属性和相应的水平。随后，开展了预调查，以评估患者对调查问卷中属性及其水平的理解程度，检验问卷实施的可行性，每份问卷的完成时间为10~12 min。
1.2.2 确定样本量。根据［N>500c/（t×a）］，计算最小样本量［20］，c代表任意属性中最多的水平数，t为每一问卷DCE选择任务数量，a指DCE包含的选项个数。参考既往研究［21］，本研究设c=3，t=10，a=2，最小样本量为75。考虑无效样本和20%的失访率，最终样本量为≥90。
1.2.3 问卷设计。本研究调查问卷主要有三部分：一是受访者的个人基本信息，包括性别、年龄、婚姻状况、常住地、文化程度、医保类型、家庭年收入、高血压与2型糖尿病共病时间等；二是受访者家签服务信息，包括目前接受的家签服务内容、每月自付费用等；三是偏好选择问题。利用SPSS 26.0软件进行高效设计生成18组备选方案。建立一个区分有效数据和无效数据的DCE问题来进行质量控制（假定签约方案2整体上优于签约方案1，如果受访者选择方案2，则纳入统计分析；若选择方案1，则认为其是无效问答）。每位受访者完成10个DCE选择集，每个选项集有2个选择任务。
1.3 统计学方法
采用SPSS 26.0和Python 3.11.7进行统计分析。建立混合Logit回归模型和条件Logit回归模型进行偏好分析，回归系数反映该属性对HTN-T2DM患者家签服务偏好的影响方向和程度。计算赤池信息量准则（AIC）和贝叶斯信息准则（BIC）来评估两种模型的拟合优度，以确定适合本研究的回归模型。根据回归模型选择原理，AIC与BIC值越小则回归模型的拟合优度越好［22］。支付意愿（WTP）反映不同属性水平变动后患者愿意支付或获得补偿的货币值。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 HTN-T2DM患者基本特征
558例患者中，女314例（56.3%），60~74岁277例（49.6%），已婚436例（78.1%），常住地为城镇342例（61.3%），文化程度为小学及以下283例（50.7%），医保类型为城乡居民医疗保险333例（59.7%），家庭年收入为5万~10万元201例（36.0%）。
2.2 混合Logit回归模型分析
对数据进行条件Logit模型和混合Logit模型分析，条件Logit模型的AIC和BIC值分别为12 373.58和12 476.63，混合Logit模型的AIC和BIC值分别为11 942.42和12 045.47。因此，本研究采用混合Logit模型回归结果进行报告。
患者偏好结果发现，机构性质、实施环境、医生职称、服务方式、用药指导及自付费用显著影响HTN-T2DM患者对家庭医生签约服务选择倾向（P<0.05）；服务内容对HTN-T2DM患者的家签服务选择偏好的影响无统计学意义（P>0.05）。HTN-T2DM患者更愿意选择机构性质为政府办、服务方式为上门服务、有优先转诊、医生职称为高级、自付费用为50元/月及用药指导为2周的家庭医生签约服务（P<0.05）。
2.3 WTP分析
HTN-T2DM患者对机构性质的WTP最高，愿意多支付263.170 6元将机构性质由个人办转为政府办；患者愿意多支付241.827 7元将远程诊疗改为上门服务；如果无优先转诊改为有优先转诊，患者愿意多支付231.765 5元；初级职称医生换为高级职称医生时，患者愿意多支付64.304 0元；服务内容由健康咨询与指导转为中医药治未病或个性化检查项目，患者的WTP分别为-10.239 1元和-0.019 7元；用药指导由2周转为1个月或2个月，患者的WTP分别为-97.969 2元和-32.505 7元。
3 讨论
3.1 机构性质为政府办是患者最看重的属性
研究结果显示，HTN-T2DM患者最看重的属性是机构性质为政府办，患者对政府办的边际WTP最高，患者愿意每个月多支付263.170 6元来换取将提供家签服务的个人办机构转为政府办机构，这与以往研究较为一致［23］。调研发现，尽管患者签约的基层医疗卫生机构性质是个人办医，但患者仍然倾向于前往政府办医机构，认为政府办医基层医疗卫生机构的设施配置和人员配备相对完善。海南省2023年卫生健康事业发展统计公报显示，政府办基层医疗卫生机构仅占5.70%，HTN-T2DM患者家签服务偏好与服务供给形成较大矛盾，这一研究结果为未来推进海南省医药卫生供给侧改革和医疗服务体系布局提供了重要的决策依据。
3.2 上门服务、有优先转诊是影响家庭医生签约服务偏好的重要属性
在本研究中，上门服务和有优先转诊是影响HTN-T2DM患者家签服务偏好的重要因素，这与既往研究结果较为相符［24-25］。相对于远程诊疗，HTN-T2DM患者更倾向于选择家庭医生提供上门服务，比较重视是否有优先转诊，这可能和上门服务能明显减少患者前往医疗机构所需的时间和精力、有序高效的优先转诊能够给患者带来更优质的就诊体验有关。本研究有45.0%的患者选择优先转诊这一服务，但实际对转诊服务的利用率比较低。建议在现行推动优质医疗资源下沉的基础上，进一步建立健全相关制度，转变服务理念、创新服务模式、优化诊疗流程，提升家签服务患者的就医体验，进而推进家签服务高质量发展［26］。
3.3 高级职称医生对家庭医生签约服务偏好影响较大
既往研究证据显示，家签服务利用率低的原因主要有患者对医生的信任度不足、不明确的转诊机制等［27］。本研究结果表明，患者愿意每个月多支付64.304 0元将提供服务的家庭医生职称从初级提高到高级，这与已有的相关研究结果较为一致［28］。建议通过合理设定基层医疗卫生机构高、中、初级职称人员比例［29］，为基层全科医生开通独立晋升序列，返聘年富力强的高年资退休医生方式，提升患者对家庭医生的依从性和信任度。
3.4 患者对用药指导和自付费用的偏好一般
研究发现，HTN-T2DM患者偏好每2周接受1次用药指导。在慢性病共病患者中，多重用药现象普遍存在［30］。在长期管理高血压和2型糖尿病的过程中，持续的药物治疗和健康管理至关重要。家庭医生的用药指导不仅能提高慢性病共病患者用药的合理性和依从性，还能降低因不正确服药带来的风险，进而促进医患关系的和谐发展［31］。较短的用药指导周期（如每两周1次）能够使家庭医生依据患者近期的身体状况和药物反应，及时调整用药方案，从而避免因药物不适应或病情变化而引发不良后果。此外，海南省于2024年起实行基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理，糖尿病和高血压患者可根据病情需要申请两个慢特病门诊治疗，尽管本研究中30.3%的患者每月在高血压和2型糖尿病的治疗上花费超过200元，但对自付费用并未产生明显的偏好影响。
3.5 患者对服务内容无明显偏好
本研究中，服务内容对患者家庭医生签约服务偏好的影响无统计学意义。HTN-T2DM患者不偏好个性化检查项目，与张娇［32］的研究结果一致，这可能与参与调研对象较为年长（82.8%的患者年龄≥60岁），已存在很多基础性疾病且超过半数患者受教育水平较低（50.7%的患者学历是小学及以下）有关。HTN-T2DM患者疾病进程具有不可逆性，基层医疗卫生机构应根据签约人群的个体特征和需求，加大对服务内容的宣传，提供个性化的签约服务包和康复护理服务，包括中医健康教育、健康评估、健康干预等。调研发现，尽管59.1%的患者在研究中表示曾经接受过中医治未病的服务，然而大多数患者仅是在初次就诊时被动地接受了这一服务，后期并没有进一步主动寻求中医药治未病。研究发现，基层医疗卫生机构普遍存在中医药服务软硬件条件不足、服务能力薄弱等问题，难以满足共病患者对中医药服务的需求［33］。建议政府加大对基层医疗卫生机构中医药服务的财政支持力度，进一步提高中医药医疗保险报销比例，提升中医药服务能力。
4 小结
HTN-T2DM患者更愿意选择机构性质为政府办、服务方式为上门服务、有优先转诊、医生职称为高级、自付费用为50元/月及用药指导为2周。本研究结果为HTN-T2DM患者家庭医生签约服务提供了一定的参考依据，对推进和夯实家签服务具有重要意义。但由于调研对象为已签约的患者，存在一定选择偏倚。同时，由于DCE自身的局限性，有可能忽略对HTN-T2DM患者家签服务偏好有影响的其他因素，且研究未能进一步展开乡镇卫生院和社区卫生服务中心偏好异质性分析，未来可以针对某一类亚组进行深入分析。
参考文献略
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