病例乙状结肠憩室炎并穿孔，保守治疗后的尴尬？

病例信息

患者男性，39岁，因左下腹痛并渐加重14小时于2025年4月15日入院。患者无明显诱因出现左下腹疼痛，程度中等，无放射痛及牵涉痛，无发热、寒战等，二便正常。既往健康。体格检查：T 38.9 °C，P 128次/分，R 24次/分，BP100/60mmHg，神清，自动体位，心肺无异常，腹平坦，腹式呼吸存在，左下腹及下腹部压痛，无反跳痛，轻度肌紧张，其余腹部柔软，未扪及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。腹部增强CT报告乙状结肠炎性病变，多发小憩室，周围少量游离气体，考虑乙状结肠憩室穿孔。

入院化验WBC18.66 x109/ L，N C86.5％，PCT 0.104ng/ml，CRP97.6mg/L。入院诊断：1、乙状结肠憩室炎并穿孔；2、局限性腹膜炎。根据结肠憩室炎Hinchey分级，该患者为Ia级，予以保守治疗。

经治疗后病情稳定好转，体温血像正常。2025年4月23日复查CT报告乙状结肠壁水肿，周围渗出增多，脓肿形成可能。

同日B超示乙状结肠周边大网膜包裹，多考虑炎性改变，未发现明显脓肿。

继续巩固治疗，2025年4月30日复查B超肠壁见短棒状强回声，周围有1.1cm x1.3cm无回声区，考虑脓肿形成。

因怀疑结肠内异物致乙状结肠穿孔，立即行结肠镜检查，最终确诊乙状结肠多发憩室并憩室炎，憩室未见明显穿孔。

2025年5月6日患者出现发热，体温38 °C左右，自述2天前有流鼻涕症状。查体下腹偏正中轻压痛，局部触之韧，无反跳痛、肌紧张。化验血常规正常，CRP86.8mg/L，PCT0.23ng/ml，再次复查B超提示乙状结肠周围脓肿形成，大小3.5cmx2.5cmx2.6cm，与肠腔有沟通，可见肠内容物流动。

CT示渗出灶及脓肿与上次复查变化不大。

处理分析

患者诊断乙状结肠憩室炎并穿孔，合并局限性腹膜炎，Hinchey分级为Ia级，予以保守治疗，符合治疗原则。治疗过程中，病情稳定缓解，但逐渐形成肠旁脓肿，至入院21天，发现脓肿最大径3.5cm，且与肠腔有沟通，可见肠内容物流动。Hinchey分级升至Ib级，仍为保守治疗的适应证。因此时出现发热，原因可能系上呼吸道感染所致，但也不排外肠旁脓肿引起发热的可能。

总结与讨论

结肠憩室炎的治疗原则是Hinchey分级lI级以下主张保守治疗，3日后评估如病情进展，则可能需进一步手术治疗。本例治疗过程中逐渐形成肠旁脓肿，Hinchey分级上升为lb级，虽仍为保守治疗的适应证，但因有发热，且发现脓肿与肠腔有沟通，估计愈合困难，此时是否需手术干预？如再继续保守治疗是否安全？如手术应如何选择手术方式？