当血管‘伪装’成肌上皮，免疫组化联合染色在病理诊断中为何如此重要？
当血管‘伪装’成肌上皮，免疫组化联合染色为何如此重要？
--从一组乳腺导管原位癌样浸润癌的鉴别诊断陷阱说起
乳腺导管原位癌（DCIS）与浸润性癌的鉴别是乳腺病理诊断中的常规任务之一。在临床病理实践中，一种被称为“DCIS样浸润癌”的特殊亚型正在逐渐引起关注。这类肿瘤在常规HE染色下呈现与DCIS高度相似的形态学特征，但其本质为浸润性癌，临床处理方案和预后与DCIS存在显著差异。近期发表于《Histopathology》的一篇原创文章揭示了一个关键的诊断陷阱：即乳腺浸润性癌周围血管的异常免疫表型可能模拟肌上皮细胞，并导致误诊为原位病变。这篇文章收集了23例乳腺DCIS样浸润性癌病例，通过SMMHC、Calponin、p63、CK5/6、SMA、CD31及D2-40免疫组化染色，显示所有病例均未显示真正的肌上皮细胞染色，从而支持浸润性癌的诊断。其中18例病例中至少25%的肿瘤区域存在血管紧密包绕现象（作者称之为肿瘤相关微血管结构，TAM）。在TAM病例中，11例血管存在不同程度的SMMHC表达，作者由此提出了拟似肌上皮的肿瘤相关微血管结构（TAMMM）概念。有3例TAMMM病例的血管SMMHC呈强阳性、环周性表达，与肌上皮染色模式高度相似。11例病例的血管中可见局灶性/斑片状（通常较弱）的calponin染色。CD31在TAMMM病例中均呈阳性，进一步证实肿瘤结节外周观察到的SMMHC或calponin表达源于血管染色。所有病例p63、CK5/6及D2-40染色均为阴性，排除了肌上皮或淋巴管内皮的可能性。这篇文章提供了典型的病理图片（文末已附上供学习参考），同时也为临床和病理医师提供了鉴别诊断的实用建议。
由于乳腺DCIS和浸润性癌在临床治疗和预后方面存在显著差异，若将DCIS样浸润癌误诊为DCIS，可能导致治疗不足，增加复发和转移风险；反之则可能造成过度治疗。因此，病理诊断需建立在形态学+多指标免疫组化+临床影像等多重证据的基础上。本文给病理医师的实操建议包括：1. 警惕显微镜下的“完美包膜”：当在HE染色切片中观察到乳腺肿瘤呈边界清晰、轮廓光滑的结节样外观，若周围缺乏典型肌上皮或存在间质促纤维反应，需高度怀疑浸润癌。 2. 对疑似病例，必须完成CD31、D2-40、SMMHC/Calponin、p63、CK5/6等联合检测，确保有扎实的形态学和免疫表型作为依据支持最终的病理诊断。
一句话总结：你在HE染色切片下观察到的典型“乳腺导管原位癌”可能并不是真正的原位癌！
图一 典型病例的HE形态及免疫表型
图二 典型病例的HE形态及免疫表型
图三 典型病例的HE形态及免疫表型
