病例没有科室要的患者~

病例信息

【患者信息】：患者女，41岁，汉族，

【主诉】：因“狂躁不安1小时”入院。

【现病史及既往史】：现病史：患者于今上午9点40分左右独自行走于高速公路被高速交警发现，当时病人狂躁不安，言语不能，无法正常交流，且拒不配合，随即由警方拨打120送入我院急诊科，入急诊后患者烦躁明显，自主行为异常（不断暴力挣扎及撞击头部等自伤表现），交流障碍，予以地西泮镇静，完善头胸部CT后以“意识不清原因待查：躁狂发作？”收入我科，患者神志不清，小便失禁，大便未解。既往史不详。查体：T38℃；P126次/min；R：13次/min；BP：118/57mmHg；患者中年女性，神志不清，狂躁不安，发育正常，查体欠合作。呼吸运动平稳，双侧呼吸度均等，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无震颤，心率126次/分，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，下腹部可见约15cm*0.5cm手术疤痕。四肢无畸形，活动尚可，肌力、肌张力正常。双下肢无水肿。肱二头肌、肱三头肌反射正常。Babinski征未引出，Kernig征阴性。

【检查】：2025-05-05心电图：窦性心动过速（来自我院急诊）2025-05-05 血气PH：7.37，PCO2:34.1mmol/L,PO2:90mmol/L，乳酸：5.9mmol/L（来自我院急诊）2025-05-05 心电图：窦性心动过速（入科后复查）2025-05-05 心脏、腹部彩超：心内结构及血流未探及明显异常；轻度脂肪肝；脾脏下缘实性低回声，考虑副脾。2025-05-05 颅脑、胸部CT：颅脑、胸部CT：颅脑CT平扫未见明显异常，请结合临床随诊观察；右肺上叶磨玻璃结节，建议年度复查；双肺多发索条灶；考虑左侧第6、7肋陈旧性骨折，请结合临床；肝内钙化灶；甲状腺体积增大，建议结合超声。2025-05-05:RH血型 阳性, ABO血型 O型，*尿酸 584 umol/L 偏高, *乳酸脱氢酶 317.9 U/L 偏高, 羟丁酸脱氢酶 204.48 U/L 偏高, *肌酸激酶 241 U/L 偏高，*部分凝血酶原时间 20.10 S 偏低，*白细胞 17.55 10^9/L 偏高, 中性粒细胞计数 15.53 10^9/L 偏高, 中性粒细胞百分比 88.50 % 偏高, 淋巴细胞百分比 7.30 % 偏低, 嗜酸性粒细胞百分比 0.2 % 偏低, *血小板 398 10^9/L 偏高, 血小板压积 0.342 % 偏高, 超敏C反应蛋白（散射比浊法） 2.74 mg/L 偏高，余检验结果未见明显异。

【临床诊断】：1、意识不清原因待查，2、躁狂发作？，3、窦性心动过速，4、高乳酸血症。

【治疗经过及结果】：患者入院时烦躁明显，神志不清，自主行为异常（不断暴力挣扎及撞击头部等自伤表现），交流障碍，予以静推地西泮后效果差，为预防自伤意外事件发生，遂加嘱丙泊酚联合右美托咪定镇静治疗。同时上报医务科相关情况，指示积极联系警方协同寻找患者家属，以求了解详细病史，更好制定诊疗计划。经适当镇静，预防感染，维持生命体征等对症支持治疗，患者第二天躁狂好转，但交流障碍，经警方联系到家属，患者配偶来要求出院，予以办理。

总结与讨论

后追问家属病史，患者为聋哑人，既往无其他慢性病史，患者最终是被“配偶”强行拖走的，从患者的行为和眼神中可以看出患者非常恐惧跟家属回家，我猜测似有经常被家暴的可能，但我亦无可奈何~望着患者被拖走的背影五味杂陈，幸福的家庭都相似，不幸的家庭各有各的不幸。