病例“白肺”转“阴”后再次出现高热

病例信息

【患者信息】：男性，69岁，消瘦，无业人员，既往无基础疾病，入院日期4月6号。

【主诉】上腹部疼痛18小时余。

【现病史及既往史】患者18小时前突发上腹部疼痛，持续性疼痛，逐渐蔓延全腹部，呈绞痛，门诊摄片考虑消化道穿孔。病程中，患者无发热，无胸痛，无恶心及呕吐，大小便未见异常，近期体重无减轻。

【检查】：4月6日血常规：白细胞14.0 ×10⁹，中性粒细胞87.9%，Hb144g/l，血小板172×10⁹。肝功能未见异常，肌酐193umol/l，血凝全套未见异常，腹部CT提示消化道穿孔胸部CT未见异常。复查血常规白细胞及中性粒细胞及CRP进行性升高，4月17日白细胞20×10⁹，PCT0.75ng/ml。胸痛四项未见异常

4月6号胸部CT

4月17日胸部CT，可见两肺弥漫性病灶

4月17胸部CT可见两肺弥漫性病灶

4月22日胸部CT，较4月17日明显吸收，

【临床诊断】：重症肺炎 ARDS I型呼吸衰竭 胃窦部穿孔 急性弥漫性腹膜炎 肾功能不全 低蛋白血症

【治疗经过及结果】：患者因消化道穿孔入急诊外科，急诊予以穿孔修补术，因吻合口漏术后3天再次予以穿孔修补，术后急诊外科予以头孢类抗感染、雾化祛痰、补液等，因患者血凝异常，多次输注血浆。治疗过程中炎症指标进行性升高，PCT也升高，蛋白进行性下降，4月17患者胸闷气喘明显，请我去会诊，吸氧情况下氧饱90%左右，呼吸急促，呼吸频率快，肺部可闻及广泛的湿性啰音，结合胸部CT考虑重症肺炎合并ARDS，收住我科，我考虑到患者呼吸代偿较严重，且患者白肺短时间控制不住，为了保护气道，达到器官保护目标，我决定予以气管插管接呼吸机辅助呼吸，予以亚胺培南抗感染，补充白蛋白，利尿，激素及乌司他丁减轻炎症反应及毛细血管渗漏，维持水电解质平衡等。后患者炎症指标进行性下降，体温好转，4月22日复查胸部CT较前明显吸收。于4月23转入急诊外科进一步诊治。但患者转入后第二天再次出现高热，患者病原学结果血培养是阴性的，痰培养提示一个菌落曲霉菌，痰培养示嗜麦芽糖寡养单胞菌（2+）对左氧及复方新诺明敏感，且白细胞明显出现反弹，继续予以亚胺培南抗感染，治疗3天无好转，更换为左氧及SMZ及伏立康唑抗感染，后患者体温及炎症指标明显好转。

总结与讨论

此类患者我有许多疑问，也查阅了相关资料，分享给大家让大家批评指征。患者为什么会短时间出现白肺合并ARDS，毕竟两次消化道穿孔，是否考虑肠源性的脓毒血症。患者白肺很快转阴，但又再次出现高热，嗜麦芽糖寡养单胞菌及曲霉一般是免疫力低下及条件致病菌，这两种菌是定值还是致病，结合患者炎症指标再次升高及再次出现高热，考虑致病菌，且该菌对碳青霉烯类天然耐药，随后根据药敏实验更换抗生素，体温及炎症指标明显好转。

患者出现ARDS，采取保护性通气，ARDS机制是弥漫性渗出，治疗上予以激素及乌司他丁减轻毛细血管渗漏，补充白蛋白及呋塞米利尿减轻患者肺部液体病理性蓄积，改善患者氧合。

关于患者液体管理及机械通气时间是否过长，因为合并ARDS所以利尿消肿是必须的，但是负平衡什么程度及多长时间这个点很难把握，且患者复查胸部CT白肺已经转阴，是不是早点复查早点拔管就不会导致呼吸机相关性肺炎，且患者多次输血，血制品带有微生物可能会导致机体免疫反应，提高VAP发生机率。