OLE文献解读：持续高频振荡和持续呼气期正压疗法 在脊柱侧弯手术后肺不张患者中的应用

持续肺内振荡及肺扩张治疗（Oscillation & Lung Expansion therapy）OLE包含CPEP和CHFO两种疗法：

CPEP（Continuous Positive Expiratory Pressure）为持续呼气期正压治疗，提供持续正压结合雾化治疗。

CHFO（Continuous High-Frequency Oscillation）为持续高频振荡治疗，提供持续肺内高频振荡结合雾化治疗。

下文所指气道廓清技术（ACT），即OLE疗法。

摘要

患者为一名 55 岁女性，因脊柱畸形和劳力性呼吸困难入院。脊柱 X 线检查显示其脊柱呈“S”形侧弯，Cobb角达68°，提示重度脊柱侧弯。尽管患者接受了祛痰药物治疗，但术后仍持续出现胸闷、气短和咳嗽无力等症状，且病情逐渐加重。后续胸部CT显示存在广泛肺不张，药物治疗效果不佳。鉴于患者的临床状况，我们采用了气道廓清技术（Airway Clearance Technique, ACT）结合俯卧位通气，以提高咳嗽效果，减轻肺不张形成。

所采用的气道廓清技术（ACT）包括雾化吸入、持续呼气期正压（Continuous Positive Expiratory Pressure, CPEP）和持续高频振荡（Continuous High Frequency Oscillation, CHFO）。 胸部CT显示，ACT显著改善了患者的肺不张情况。此外，血气分析显示，患者的PaO2/FiO2比值和全血碱剩余均有明显改善。出院后1年的随访评估显示患者预后良好。我们预计这些新型治疗手段的使用经验可以为临床医生处理类似并发症提供宝贵建议。

介绍

脊柱侧弯的主要诊断标准是在前后位 X 光片上脊柱弯曲度超过10°。脊柱侧弯会限制肋骨运动，损害呼吸肌功能，并使胸腔器官移位。严重病例可能导致呼吸衰竭。与青少年患者相比，成年患者更常出现疼痛和神经症状，且手术过程更复杂，术中和术后并发症发生率更高。一项综合了 17 项临床试验数据的荟萃分析表明，脊柱侧弯手术后并发症的总体发生率为 23%，其中肺部并发症影响 6.7%的病例。这突显了术后并发症治疗管理的重要性。在此我们介绍一个案例，在脊柱侧弯手术后出现严重肺不张这一术后并发症的情况下，当常规治疗方案无效时，我们采用了一种创新方法，即无创气道廓清技术，使肺不张患者的病情得到了显著改善。我们旨在为临床医生提供应对此类挑战的新思路。

气道廓清技术（ACT）是一种非侵入性干预措施，旨在促进痰液排出，从而优化通气并减轻咳嗽和呼吸困难的症状。ACT 通常包含四个关键部分。首先，采用雾化治疗来软化痰液或给予治疗性药物。其次，应用持续呼气期正压（CPEP）以保持气道通畅和扩张。第三，持续高频振荡（CHFO）是一种气动胸部物理疗法，通过气道内的持续高频振荡来促进痰液移动。最后，患者主动参与排痰。

目前，ACT 已被用于支气管扩张症、慢性感染性肺病和肺囊性纤维化的治疗。肺不张通常通过控制感染、氧疗、呼吸支持以及必要时的手术干预来处理。但在本病例中，患者对包括氧疗、盐酸氨溴索和布地奈德在内的常规治疗反应不佳。鉴于患者拒绝接受侵入性治疗，医疗团队面临既要有效处理肺不张，又要减轻患者不适的挑战。为解决这一问题，医生们查阅了大量文献，了解气道廓清技术（ACT）的背景和疗效。鉴于临床经验表明 ACT 在治疗脊柱侧弯术后肺不张方面具有潜力，他们与患者讨论了治疗方案，最终决定采用 ACT 治疗。这种创新的 ACT 应用不仅成功解决了肺不张问题，还减少了与侵入性治疗相关的疼痛，并降低了总体治疗费用。

病例报告

该患者为 55 岁女性，幼年曾于 6 周大时接受过脑积水矫正手术，43 年前做过右侧髋关节置换术。此外，她还有慢性阻塞性肺疾病病史。出生后，患者即出现脊柱侧弯畸形。患者因脊柱弯曲、胸闷、活动时憋气且病情持续加重，最终前来就医。

体格检查显示，患者身高 150cm，体重 42kg。体温 36.1℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg。胸部听诊双肺呼吸音清，但呼吸音减弱。体格检查还发现患者右肩比左肩高 4 厘米，左侧骨盆比右侧高 3 厘米，双下肢长度不等，左侧髂前上棘至内踝的距离为 77 厘米，右侧为 74 厘米。患者身体其他部位未见异常。辅助 X 光片（图1 A）和 CT 扫描（图2 A）显示存在“S”形脊柱侧弯，右侧凸出的脊柱后凸侧弯，Cobb 角为 68°，伴有部分椎体发育不良；第 7、9 和 10 胸椎出现半椎体伴脊髓空洞，颈椎 4 至 6 段脊髓纵裂，胸腰段椎管内形成骨嵴；双侧肺纹理增多，局部肺组织膨胀不全。血气分析结果见表 1。详细的肺功能测试结果见表2；需要注意的是，由于患者肺活量有限，部分测试未能完成。鉴于这些发现，尤其是半椎体的存在，初步诊断为脊柱侧弯伴肺功能障碍。

图1 患者的脊柱放射影像，黑色箭头所指为患者左肺肺不张的位置。

图2 患者胸部不同时间点的 CT 图像，黑色箭头所指为患者左肺肺不张的位置。

表1 患者的血气分析结果。（参考值会受到许多变量的影响，包括患者群体以及所采用的实验室检测方法。因此我们的参考值可能并不适用于所有患者）。

表2 患者肺功能测试结果。

在全身麻醉下，采用标准化麻醉方案成功为患者实施了脊柱侧弯后路矫形内固定术，麻醉方案包括舒芬太尼 50 微克、苯磺顺阿曲库铵 10 毫克、咪达唑仑 10 毫克、依托咪酯 20 毫克、瑞芬太尼 2 毫克和丙泊酚 1 克。手术持续了 145 分钟。为清晰呈现治疗过程，我们绘制了患者的病情变化的时间线，如图 3 所示。

图3 患者术后出现并发症——肺不张的时间线及治疗方案。

术后第一天，患者报告视觉模拟评分法 (Visual Analogue Scale，VAS)疼痛评分为 3 分，这可能导致了患者咳嗽频率下降。这种咳嗽频率的降低可能导致了患者当晚出现胸闷、呼吸困难和排痰困难的症状，并持续到术后第二天。术后第二天进行的胸部 CT 检查显示患者双侧肺纹理增多，局部肺组织膨胀不全较术前加重，双侧胸腔积液和肺不张（图2 A、B）。术后第四天患者的 VAS 疼痛评分降至 0 分。最初使用盐酸氨溴索注射液（4 毫升）和布地奈德混悬液雾化吸入（1 毫克）治疗无效，症状逐渐加重。术后第13 天的胸部 CT 显示肺不张进一步加重（图2 C），影像学检查展示了术后脊柱侧弯的情况（图1 B）。血气分析显示，包括 PaO2/FiO2 比值、全血碱剩余和实际碳酸氢盐浓度在内的多个关键参数显著恶化（见表1）。

患者拒绝接受侵入性治疗。我们结合患者的具体情况制定了个性化的气道廓清技术（ACT）方案。该ACT方案包括用灭菌注射用水（10 毫升）雾化 5 分钟，随后进行 2.5 分钟的持续呼气期正压（CPEP）以促进肺部扩张，然后切换至持续高频振荡（CHFO）2.5分钟以利于痰液清除，上述循环会重复三次。ACT方案在每天8 点、12 点和 16 点分别进行一次，持续了7 天。ACT治疗时患者采取俯卧位，俯卧位每天会持续 8个小时，同时患者还接受了呼吸肌锻炼，有效咳嗽技巧的指导。治疗期间未观察到不良反应，患者的症状显著缓解，且在治疗结束后 1 周内未复发。后续胸部 CT 显示肺不张明显改善（图2 D）。血气分析也表明 PaCO₂ 水平、氧合指数、全血碱剩余和实际碳酸氢盐浓度均有显著改善（表1）。鉴于患者肺功能检查结果不佳，治疗期间未进行肺功能测试。出院前，我们重新评估了患者的肺功能，发现尽管包括 FEV₁/FVC 在内的某些参数有所改善，但总体肺功能仍低于最佳水平，仅提供了部分数据（表2）。患者在完成气道廓清治疗9天后出院。出院医嘱包括：三个月内避免剧烈运动，保持适度的腰部肌肉功能锻炼，坚持呼吸功能锻炼，并定期复诊。出院后 1 年的随访期间，患者恢复良好，未出现异常症状。患者对治疗效果表示非常满意。

讨论

对于脊柱侧弯的治疗，不同的手术方式会对肺功能产生影响，并增加术后呼吸系统并发症的发生风险。对于患有脊柱侧弯的成年人来说，手术干预的结果往往更复杂。此外，一项研究表明，约 2.3% 接受先天性脊柱侧弯手术的患者出现了与肺不张相关的术后并发症。在该病例中，患者本身存在肺功能障碍，且有慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD）病史，使手术过程变得更加复杂，并发症的发生风险更高。尽管有关脊柱侧弯术后并发症的文献已有记载，但尚无专门针对严重肺不张应对策略的报道。

肺不张是围手术期常见的机械性并发症，其特征为肺组织未能充分扩张至胸壁。肺不张不仅会损害氧合功能、降低肺顺应性，还会引发炎症反应、破坏肺泡-毛细血管屏障，并可能导致严重的肺损伤。因此，采取有效的肺不张的处理对于确保患者健康和安全至关重要。尽管持续正压通气在麻醉诱导期间已被报道为预防肺不张的一种措施，但其尚未被视为肺不张的首选治疗方法。通过创新性地应用针对每位患者具体状况量身定制的 ACT 疗法，我们在处理与肺不张相关的术后并发症方面取得了更令人满意的治疗效果。

ACT是一种非侵入性治疗方式，主要通过持续呼气期正压（CPEP）来维持气道通畅、增强肺泡通气并促进痰液排出，从而实现治疗目的。此外，它还通过持续高频振荡（CHFO）来松解分泌物，同时加快纤毛运动，促进外周支气管分泌物向较大气道迁移。当药物治疗无效时，临床医生会积极寻求其他治疗方法以减轻患者痛苦。在对现有文献进行全面回顾，充分了解 ACT 的益处和局限性，并结合自身临床经验后，临床医生最终选择了 ACT 作为治疗方式。其操作流程和时间安排也遵循了欧洲呼吸学会关于成人支气管扩张症气道廓清技术（ACT）的指南。为促进患者康复，我们依据对新冠肺炎患者的临床研究证据，实施了俯卧位方案，每天进行 8 小时的俯卧位治疗。通过实施 ACT 治疗，患者的左肺成功复张，血气指标显著改善（图 2；表 1）。

在此例中，ACT在逆转术后肺不张方面发挥了关键作用，肺不张是侧卧位脊柱手术后可能出现的一种并发症。这凸显了 ACT 在处理类似手术相关的术后肺不张方面的巨大潜力。ACT 的显著疗效与高频振荡在围手术期治疗肺不张方面的报道相一致。正如欧洲呼吸学会声明等权威指南中所概述的那样，在考虑应用 ACT 时，医生必须全面了解其作用机制以及每种技术的具体优势和局限性，以减少潜在的意外并发症。然而，每个病例都有其独特性，目前尚不清楚 ACT 是否适用于所有出现术后肺不张的患者。未来的研究应优先设计并实施严格的随机对照临床试验，以确定 ACT 在解决这一特定术后并发症方面的有效性。