糖尿病合并慢性肾脏病的管理

随着社会经济水平的提高，人们的生活方式发生巨大变化，糖尿病高发，30-40%的糖尿病患者会发展为慢性肾脏病（CKD），且最终会进展为尿毒症，严重影响患者的生活质量。我国糖尿病和并慢性肾脏病的患者人数已突破5000万，但目前对这一部分人群仍存在着一高三低的管理现状（发病率高、知晓率低、诊断率低及达标率低）。因此对糖尿病合并慢性肾脏病这一疾病不可小觑，且应引起临床医生的高度重视。

 一、糖尿病合并CKD的诊断、筛查、和分期

糖尿病患者符合以下情况之一，并排除感染等其他干扰因素后，即可在临床中诊断合并 CKD，可不常规行肾活检病理检查：(1) 3～6 个月内重复检测 3 次 UACR（尿白蛋白/肌酐比值），至少 2 次 ≥ 30 mg/g；(2) eGFR < 60 mL/min/1.73 m² 并持续 3 个月以上。{注意：使用 CKD-EPI 肌酐-胱抑素 C (CKD-EPI scr_cys-c) 公式计算 eGFR 准确性更佳}

出现以下情况需考虑行肾活检：

1）未合并糖尿病视网膜病变；2）eGFR 快速下降、尿白蛋白快速增加或出现肾病综合征、活动性尿沉渣异常；3）顽固性高血压；4）合并其他系统性疾病的症状和体征；5）使用血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 或血管紧张素受体拮抗剂 (ARB) 治疗 2～3 个月内 eGFR 降低 >30%

筛查时机：

1）1型糖尿病患者通常在诊断5年后筛查

2）2型糖尿病患者确诊时即筛查

对于所有 2 型糖尿病和病程 ≥5 年的 1 型糖尿病患者，至少每年进行 1 次基于 UACR 和 eGFR 的 CKD 筛查。

分期：

二、糖尿病合并CKD的临床管理-生活方式管理

学者们研究发现通过强化饮食干预，部分患者糖耐量可恢复正常水平，且恢复常规饮食后，尿糖阴性仍能维持数十年。DiRECT研究显示对于减重>15Kg的患者，糖尿病的缓解率最高可达86%。因此《强化2型糖尿病个体化防治的中国专家共识》首次提出若2型糖尿病（T2DM）缓解超过5年，即可被认为是糖尿病治愈，因此标志着T2DM正式成为一种可以被治愈的疾病。糖尿病合并慢性肾脏病患者如何进行生活管理如下文：

1、饮食管理

1.1 热量——30-35Kcal/Kg

与不伴CKD的单纯糖尿病患者更为关注超重/肥胖和营养过剩不同，糖尿病合并CKD患者易出现营养不良。30~35 kcal·kg^－1·d^－1的能量摄入有助于维持中性氮平衡和良好的营养状况。

1.2 碳水化合物

每日碳水化合物所提供的能量，建议占总摄入能量的45%~60%。建议首选血糖指数较低的食物，如增加全谷物摄入。全谷物食物(如糙米、全麦面包等)的纤维和水分含量较高，与等体积的相应精致谷物食物相比，更有助于稳定血糖。

1.3 蛋白质

优质低蛋白摄入可延缓糖尿病和并CKD患者的肾功能进展，过高（>1.3g/kg/d)或过低的蛋白质摄入（<0.8g/kg/d)均与死亡风险增加有关。

G1-G2期患者0.8g/Kg/d

G3-G5期非透析患者0.6-0.8g/kg/d，并补充复方α-酮酸 0.12g/kg/d

G5期透析患者蛋白质摄入量为1.0~1.2 g/kg/d

通常动物蛋白营养价值优于植物蛋白。白肉(特指鱼和鸡肉类白色的肉)、蛋、奶和大豆类食物中所含有的必需氨基酸可满足人体需要，在医学上称为优质蛋白质。建议减少红肉摄入。

1.4 脂肪

调整糖尿病合并CKD患者脂肪摄入的构成比例，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入，适当增加多不饱和脂肪酸摄入。建议患者每周可吃2~3次鱼(最好每周吃1次ω-3脂肪酸含量丰富的海鱼)或尽可能选用花生油、大豆油、葵花籽油及橄榄油等富含多不饱和脂肪酸的植物油。但每日植物油的摄入也应控制在50 g以下。尽量避免食用富含反式脂肪酸(如油炸食品、烘焙甜点等)和饱和脂肪酸(如猪油、牛油等)的食物。

1.5 盐

每日钠摄入量为 1.2～2.0 g (食盐 3.0～5.0 g，约为1啤酒瓶盖的量)，膳食钠的主要来源为食盐、盐渍及腌制肉或烟熏肉、酱菜咸菜，含钠的调味品(如酱油、味精)及加工食品，减少这些食物的摄入。

糖尿病合并CKDG3-G5期患者易出现高钾血症、低钙血症及高磷血症，对于这部分患者也应重视钾、钙、磷的摄入。

1.6 钾

DKD-CKD G3-5期患者如出现高钾血症，需个体化调整饮食中钾的摄入，每日尿量大于1 500 mL和血钾正常时，不必限制钾的摄入。血钾>5.0 mmol/L时，即需限制高钾食物的摄入。一些烹饪方式，如土豆等薯芋类食物切块并用水浸泡冲洗、蔬菜切碎用水冲洗或焯水后烹饪等均可不同程度减少钾含量。

1.7 钙、磷

建议总钙摄入量为800~1 000 mg/d(包括饮食钙、钙剂、含钙磷结合剂等)以维持钙平衡[31]。G3-G5期非透析患者患者需要补充α-酮酸改善营养状态，需注意的是每片α-酮酸含钙约50 mg，可能增加患者的钙负荷。限制饮食磷摄入800~1 000 mg/d。磷常与蛋白质并存。进行限磷饮食时应考虑磷的来源(植物或动物蛋白中的有机磷、食品中的含磷添加剂)，应选择磷/蛋白比值低、磷吸收率低的食物，限制含有大量磷酸盐添加剂的食物摄入，如瘦肉、蛋黄、动物内脏、坚果等。

1.8 维生素

建议各期糖尿病合并慢性肾脏病患者合并维生素D不足或缺乏的患者适当补充维生素D₃或D2。早期低钙血症时建议适当增加富含VitD食物的摄入，以预防继发性甲状旁腺功能亢进症；后期出现高钙血症时VitD补充需慎重。

二甲双胍与维生素B₁₂缺乏有关，长期接受二甲双胍治疗(>4年)患者考虑定期监测维生素B₁₂水平。合并周围神经病变的患者建议适当增加富含B族维生素食物摄入。对于有维生素C缺乏风险的血液透析患者，建议增加富含维生素C食物摄入。五谷杂粮、绿叶蔬菜、新鲜水果富含维生素B和维生素C。尿毒症期患者维生素A或E水平常升高，为避免增加潜在的毒性反应，不建议常规补充维生素A或E。

2、适当运动、戒烟、戒酒

糖尿病合并 CKD 患者应每周至少进行 150 min (如每周 5 次，每次 30 min) 与心肺功能相匹配的运动，并视自身情况调整；同时推荐将体重指数控制在 23 kg/m² 以下。

二、糖尿病合并CKD的临床管理-药物管理

1、血糖

血糖控制的靶目标：糖化血红蛋白控制在6.5%-8%，根据患者的病程长短、预期寿命、有无心血管并发症及治疗耐受性情况进行个体化调整。

无论HbA1C是否达标，血糖控制应优先选择有心肾获益证据的药物SGLT-2i和GLP-1RA。指南推荐“二甲双胍+SGLT-2i”作为降糖的一线治疗。

二甲双胍：适用于体重正常、超重或肥胖的2型糖尿病患者，具有心血管保护作用。指南推荐eGFR≥30ml/(min.1.73m²)的患者使用二甲双胍降糖治疗，当eGFR<45ml/(min.1.73m²)时，应减量。二甲双胍起效的最小剂量500mg/d，最佳有效剂量2000mg/d，成人最大推荐剂量2550mg/d。在二甲双胍最大耐药剂量的基础上早期联合DPP-4i治疗，可有效的改善长期血糖的控制。在接受造影检查前、麻醉/手术时建议停用二甲双胍，在检查完成或术后至少48小时且评估肾功能稳定后方可使用，因肾功能恶化可能引起二甲双胍蓄积和增加乳酸酸中毒的风险。长期接受二甲双胍治疗(>4年)患者考虑定期监测维生素B₁₂水平。

SGLT-2i:对于eGFR≥20ml/(min.1.73m²)的CKD患者，无论是否伴有T2DM，均推荐使用SGLT-2i。另外SGLT-2i也推荐用于有心血管事件高危因素的患者（肥胖、高血压、高血脂、吸烟、冠心病家族史、蛋白尿）或者合并心力衰竭的患者。在使用SGLT-2i应进行血容量、血压、低血糖、酮症酸中毒及泌尿系感染风险的评估。在开始使用SGLT-2i抑制剂治疗后的2-4周内检测肾功能，并监测血压和血容量，eGFR可能出现可逆性下降，这通常并非停用SGLT-2i的指征。对于已经接受SGLT-2i抑制剂治疗的患者，即使eGFR缓慢下降至低于20ml/(min.1.73m²)，在密切随访下仍可继续使用。除非无法耐受或开始肾脏替代治疗。

GLP-1RA：可用于不宜使用二甲双胍和SGLT-2i或治疗后血糖未达标的患者。GLP-1RA降糖作用具有葡萄糖浓度依赖性，血糖越高，刺激胰岛素释放增多，血糖正常时，胰岛素释放相对减少了，单独使用时一般不会引起低血糖。其具有降糖、减重、心血管保护及肾脏获益的药理效应。GLP-1RA可与除DPP-4i以外的其他口服降糖药物联用，和SGLT-2i联合治疗时，对心血管危险因素的控制具有叠加效应。

其他降糖药物对于不同eGFR分期使用建议如下图

2、血压

血压控制的靶目标：UACR≥30mg/g，血压控制的靶目标为≤130/80mmHg,UACR≤30mg/g，血压控制的靶目标为≤140/90mmHg，低于年龄≥65岁患者，血压目标可放宽至＜140/90mmHg。

首选ACRI或ARB，尤其是伴有蛋白尿的患者，且应滴定至可耐受的最高批准剂量。不推荐ACEI和ARB联用。注意双侧肾动脉狭窄或孤立肾患者禁用。建议正在接受ACEI/ARB治疗的妇女避孕。

3、蛋白尿

ns-MRA ：非奈利酮首次被纳入糖尿病合并CKD患者的管理方案。推荐血钾正常、eGFR≥25ml/(min.1.73m²)使用非奈利酮降尿蛋白治疗。其与RAS阻滞剂和（或）SGLT-2i联合使用，可进一步降低糖尿病合并慢性肾脏病患者终末期肾病、心血管事件相关病死、非致死性心肌梗死以及因心力衰竭住院的风险，且并未增加高血钾及肾，因此推荐ACEI/ARB+非奈利酮+SGLT-2i联合用于未接收透析的糖尿病肾病患者蛋白尿的控制和肾心保护，俗称DKD患者的“肾三联”治疗。但应注意三者联用需检测血钾和eGFR变化。

4、血脂

推荐合并ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）的糖尿病合并CKD患者LDL-C<1.4mmol/l,非HDL-C<2.2mmol/l,合并ASCVD高风险患者LDL-C<1.8mmol/l,非HDL-C<2.6mmol/l。不建议透析患者起始他汀类药物治疗。

5、血尿酸

参考文献

《中国糖尿病合并慢性肾脏病临床管理共识2024版》

《中国成人糖尿病肾脏疾病医学营养治疗专家共识》

《强化2型糖尿病个体化防治的中国专家共识》

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