内镜新手学习历程10：肝硬化伴食管胃静脉曲张急诊套扎
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【病情简介】：中年男性，乙肝肝硬化病史多年，突发呕血8小时，到达急诊已失血性休克，经紧急抗休克处理后收入ICU，行急诊床边胃镜。
【临床诊断】：肝硬化伴食管胃静脉曲张破裂出血待排
【治疗经过及结果】：因为是床边急诊，因此没法很好采图，图片就不放了，这里简单讲讲整个过程：
首先在不明确出血病因的情况下做胃镜，要打起精神慢慢寻找出血点，一切位置也不能放过，不能因为患者有肝硬化病史就断定是静脉曲张破裂出血，也有可能是溃疡出血的，所以要仔细冲洗干净看清楚。在反复观察之后确认出血位置应该是在贲门处的破损口，然后根据血管的粗细，考虑可以套扎治疗。于是退出内镜安装套扎器，重新进镜开始从下往上套扎。
完整过程无剪辑视频：
总结与讨论
食管静脉曲张套扎是内镜医生针对急诊出血必须掌握的技能，操作简单，止血效果确切，但仍有一些注意事项需要注意的：
1.套扎顺序一般从下到上，螺旋上升，两个环不要在同一个平面；
2.如果遇到血栓头或破损口，假如把握不大，可以先套血栓头肛侧的位置，再套血栓头，那样安全性更高（高手可无视这条）；
3.套扎吸引的时候尽量吸到“满堂红”再释放套扎环（视频中我的套扎器是留的比较长的，所以并没有出现“满堂红”，这样是为了能吸引到更大的球，属于我个人习惯）；
4.如果患者做过套扎，食管有瘢痕的话，这种情况套扎需要尽量避开瘢痕的位置，因为瘢痕难以吸起来，就算勉强套到也很容易脱环；
5.如果出现活动性出血，视野丢失，这时候千万不要紧张，稍稍退镜子，充气冲水，看清楚出血的位置后，用镜头前端压迫，再缓慢找到破损口，快速套扎，假如实在无法通过套扎止血，则要果断更换策略改成硬化剂注射。
6.做治疗的前提是生命体征的稳定，输血和抗休克治疗是不可或缺的，同时知情告知也需要做到位。
希望大家能做好每一次急诊出血的处理，让患者安全度过每一关。
