病例反复胸痛、ST段抬高，原来是这样的“陷阱”！

病例信息

【患者信息】：41岁男性

【主诉】：突发胸痛4小时

【现病史及既往史】：入院前4小时无诱因突发胸骨后压榨样疼痛，向后背放射，伴恶心、大汗、面色苍白，持续不能缓解。既往有高血压病史4年，血压控制理想。查体: 体温36.5℃，呼吸 18次/min，血压90/50mmHg，脉搏61次/min,双侧桡动脉、股动脉、足背动脉搏动一致，双肺呼吸音清，啰音未及，心界不大，心率 61次/min，律齐。

【检查】：肌酸激酶同工酶（CK-MB）﹤0.3 ng/ml；肌钙蛋白I﹤0.1ng/ml；肌红蛋白 2.36 ng/ml。急诊心电图:窦性心律，Ⅰ、aVL、V2-V6导联ST段抬高0.3-0.5 mV, Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.05~0.2mV。

【临床诊断】：急性ST段抬高性广泛前壁、高侧壁心肌梗死

【治疗经过及结果】：急诊行冠状动脉造影：左主干、右冠未见异常；前降支、回旋支开口至中段弥漫性狭窄，最重狭窄80%，TIMI血流3级

CAG术中，患者诉胸痛缓解，血压110/60mmHg，心率 65次/min，考虑冠状动脉（冠脉）再通，拟择期行经皮冠状动脉介入术（PCI）。术后心电图:窦性心律，V4-V6导联T波低平；D-二聚体 14.1μg/ml；肌钙蛋白T7.11 ng/ml；CK-MB 36.73 U/L；白细胞计数 12.81×109/L；心脏彩超：左室前壁及侧壁动度稍减低，左室射血分数 63%；腹部彩超正常。3天后日患者胸痛再发，呈濒死感，持续不能缓解，心电图：窦性心律，V4-V6导联ST段压低0.05-0.1mV, V2-V4导联T波高耸。

再次行急诊CAG：前降支、回旋支狭窄较前次明显加重，未见血栓影。

在冠脉内注射硝酸甘油并复查造影，未见狭窄减轻；继续行光学相干断层成像（OCT），见前降支、回旋支内膜光滑，无斑块破裂及血栓。

考虑“冠状动脉痉挛”致急性心肌梗死（AMI），于前降支及回旋支行PCI术，术后患者胸痛缓解。随后，患者出现发热，最高T 39℃，伴咳嗽咳痰，行胸部CT：右侧胸膜下少量炎症，主动脉双腔影；完善胸腹主动脉CTA：Stanford A型主动脉夹层，累及冠窦部，冠脉近端累及高度可疑，心包积液，左侧少量胸水，右肾动脉节段性梗塞。

心胸外科会诊考虑主动脉内膜多个破口，手术风险较大，建议暂保守治疗。严格控制患者血压、心率，胸痛未再发，病情稳定，出院前复查CTA：升主动脉、大部分主动脉弓及局部髂总动脉假腔血栓形成。2个月后随访，患者无胸痛发作，继续口服降压及冠心病药物治疗。

总结与讨论

以急性胸痛起病，通过多项辅助检查，证实为AAD诱发冠状动脉痉挛致AMI，入院早期AAD被漏诊。

经验和教训：

1. 仔细询问病史及查体：AAD具有症状多样性，有高血压病史的患者，出现剧烈胸痛向肩背部放射，更需警惕AAD。

2. 尽可能排查AAD：在保障AMI门球时间及病情允许的前提下，尽可能完善鉴别AAD的相关检查。

3. D-二聚体被推荐作为提高AAD诊断筛查率的实验室检查，而该患者在急诊科未及时行D二聚体检测，入院后D二聚体显著增高。如症状上评估AAD风险中危以上，同时伴有D二聚体明显增高，需进一步行主动脉CTA等检查明确诊断，便于有效治疗。

4. 该患者有2次剧烈的冠状动脉痉挛发作，导致急性大面积心肌梗死、血流动力学紊乱，如不及时行PCI术而直接外科手术，风险极大，严重危及生命。患者PCI术后病情稳定，为进一步治疗争取宝贵时间。