顽固性头痛，千里来抽丝，小小药物大作用。

病例信息

看的是病，互相配合少动干戈。久药成病，病需药停。

【基本信息及主诉】：男性，69岁，慢阻肺10余年，间断性头痛1周入院。

【现病史及既往史】：“慢性阻塞性肺疾病”病史10余年，慢性咳嗽咳痰胸闷症状，近3年来每年住院时间长达4-6月，反复发作。4月前咳、痰、胸闷发作后于当地住院，多次痰检阴性，多次调整抗生素方案，症状逐步控制稳定，输液“多索茶碱 0.2g/天、氨溴索 30mg 2次/天”维持，间断鼻导管吸氧，服药“阿斯美 1粒 每天3次、麝香保心丸 2丸 每天3次”，期间因胃纳差，输注营养药（氨基酸及能量.......）38天。患者1周前静息下出现额颞顶枕等部位疼痛，阵发性胀痛、隐痛为主，无紧箍、束带感，持续时间长短不一，短则半小时，长则数小时，好发时间不定，每天午后（13-15点）、后半夜（凌晨1.5-4点）多有发作，日间间断发作，但较这两个时间段轻，期间伴口干、嘴角麻木感，起初以为“阿斯美副作用”，自行停药，并停静脉用药（营养药），病程中无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无头晕、耳鸣、畏光，无视力下降、听力下降，无肢体运动、感觉及言语功能障碍表现，无幻视、幻听，期间完善头颅CT、血管彩超等检查未有明确诊断，服用止痛药（双氯芬酸钠、塞来昔布、曲马多片）、安眠药（酒石酸唑吡坦、艾司唑仑）、尼莫地平片，效果不佳。现症状仍存，影响作息及情绪，就诊本院，要求彻查病因。病来意识清楚，精神疲乏，胃纳一般，二便正常，体重无明显变化。

【检查】：BMI 16.8。问答切题，脑高级功能粗测正常，体型消瘦，桶状胸，肺呼吸音减弱，呼气音延长，无啰音、心脏杂音，病理征阴性。血常规、CRP、降钙素原、肝素结合蛋白、肝功能、肾功能、电解质、血脂基本正常。肝胆脾胰、双肾输尿管、膀胱、颈部血管彩超阴性，头颅CT、头颅磁共振提示老年性脑改变、双侧基底节区陈旧性腔梗灶。脑电图无殊除外癫痫。心脏彩超提示左室舒张功能减低,EF正常。动态心电图可见偶发室早。梅丙艾乙肝阴性。眼科检查除外视乳头水肿、青光眼。耳科检查除外中耳炎。鼻内镜、头颅CT除外鼻窦炎，近期无上感、鼻窦感染情况。皮肤查体未见疱疹皮损改变，疱疹病毒IgM相关抗体阴性。风湿、抗核抗体检测阴性。颈部无相关肌群紧张、压痛、叩击痛，DR除外颈椎突出。共济检查阴性。焦虑抑郁评估--轻度焦虑。

【临床诊断】：1.头痛待查：???2.慢性阻塞性肺疾病;3.腔隙性脑梗塞;4.室性期前收缩;

【治疗经过及结果】：入院影像学检查确未发现定位损害情况，症状发作无明显诱因，发作期间血压、心率监测无异常，符合疼痛反射性改变。除外体位性血压相关性头痛。影像学检查初步除外颅内病变如卒中、颅内静脉血栓形成、颅内占位；原发性头痛如偏头痛、丛集性头痛、三叉神经痛不太符合，耳鼻常规筛查可能性不大，继发性头痛如可逆性脑血管收缩综合征常见有诱因，如运动、情绪激动等，且多成打击样突发性头痛，MRA未见颅内血管异常改变。血管源性、心源性也做了典型排除，相关支持依据不足。内激素水平评估胰岛素、甲状腺素、儿茶酚胺、血管紧张素也没有特异性。回顾一下，持续时间数小时+每日类似固定发作-------丛集性头痛？午间、夜间重-----紧张性头痛？通常会比较考虑的是精神性头痛，紧张性头痛、药源性头痛。考虑精神心理上有一定压力影响，结合患者长期输液史，嘱就诊发票查验，多日后提供，查看后发现长期输注药水有“复方氨基酸18AA 250ml 每天1次、多索茶碱 0.2g 每天，葡萄糖注射液500ml+维生素B6 0.2g 每天1次"。口服阿斯美 1粒 每天3次，麝香保心丸 2丸 每天1次，氨溴索片 1片 每天3次。

相信大家已经有了自己的诊断，关于这个，我们经常听过但少见且较少处理经验，相信大家遇到这样的如果有早期详细诊疗资料提供，也不必、不需动干戈。做个分享。

其实吧一开始检查没想也没必要做那么多，结合实际情况选做即可，建议提供前次详细就诊资料就浪费了较多时间，且患方紧张、担心，患者强烈要求就地解决，财大气粗，自费就自费，行相关检查打消患者及医生的顾虑。

结合以上，你觉得哪个头痛？怎么处理呢？

总结与讨论

头痛四步法：

1.第一步 头痛的部位：具体部位及是否始终固定，还是游走性？

2.第二部 头痛的性质：隐隐胀痛？固定程度还是进行性加重？撕裂样？压迫性紧紧箍感？搏动样？不同头痛性通常不同疾病导致。神经病理性疼痛评估量表等评估性质。

3.第三部 头痛的程度：疼痛量表评估轻中重。

4.第四部：头痛发作的频率：痛多久和痛多少次，有无伴随症状等。