五一劳动节，来个大活(99%大面积烧伤）……(持续更新中)
劳动节，凌晨两点来个大活，
年龄:52岁，
体重:100公斤，全身多处被含有硫酸(具体浓度不详)的热液烫伤后三小时入院，伤后用自来水冲洗全身约半个多小时，入院前未补液(扎不上针)，入院后置管困难(烦躁不安、口渴，浑身湿冷，典型休克表现)，没办法，果断大隐静脉切开置管快速补液，计划第一个八小时补液10000-11000毫升。
入院诊断:
1.特重烧伤 烧伤面积:99%，三度伤面积92%
2.烧伤性休克
3.急性肾损伤
4.多处三度烧伤
5.眼烧伤
6.化学烧伤(酸)
7.糖尿病
8.高血压病
9.股骨头坏死术后
10.应激性溃疡
既往病史:高血压、糖尿病，
治疗难度:就不说了，内行人都知道，
虽然我们烧伤整形科有二十多年的烧烫伤、爆炸伤救治经验，
虽然我们团队成功救治过百分之五十以上面积的烧伤患者不下于一百例，
虽然我们团队掌握目前国内烧烫伤方面的系统救治理念和技术，
虽然家属很积极的要救治这患者，
但是这个患者的救治难度确实太大，年龄相对大，体重太大，面积太大，血压太高，血糖太高，三度伤面积太大，入院时间太晚，病情太重，真的好难啊！
我记得十年前我治疗过一个五十多岁的99.5%的大面积烧伤患者，从爆炸现场救出来的，全部都是三度烧伤(包括最重要的头部）只剩余双足部足趾头缝隙有一点正常皮肤，当时守了他47天，最终还是因为创面没办法有限覆盖移植，(因为没有自体皮源）大面积烧伤创面融痂导致全身性感染脏器功能衰竭走了，
这个病人治疗难度不亚于那个病人，唯一的希望就是这个病人头部面部创面不深，创面愈合后可以供皮，这算是病人的生存希望和我们的救治希望吧。
下面直接上图吧
难度大啊……
尽力吧
艰难的第一个24小时
第二个24小时
路漫漫其修远兮啊
准备明天伤后第四个24小时，行双下肢切痂➕自体微粒皮移植术➕头皮取皮术
伤后第三个24小时，进行性尿少，每小时四五十毫升，肌酐化验值从二百多升到三百多，第四个24小时早上，肌酐飙升到526
手术暂停，给家属多次沟通患者危重性，建议可以转上级医院救治，家属不愿意转院，坚持在我院治疗，再次告病危，随时可能死亡，
上CRRT控制病情
先来复习一下CRRT在烧伤重症患者中的应用及注意事项有哪些？
连续性肾脏替代治疗（CRRT）是一种血液净化技术，常用于烧伤重症患者。以下是其适应证及注意事项：
适应证
急性肾损伤：烧伤后肾灌注不足、肾毒性物质释放等易引发急性肾损伤，出现少尿、无尿、血肌酐和尿素氮升高等表现，CRRT可有效清除体内代谢废物和多余水分，维持内环境稳定。
严重水、电解质和酸碱平衡紊乱：烧伤患者常因大量体液丢失、组织损伤等出现此类问题，如高钾血症、代谢性酸中毒等，CRRT能精准调节电解质和酸碱平衡。
脓毒症：烧伤创面易感染，引发脓毒症，CRRT可清除炎症介质，改善患者的免疫状态和血流动力学稳定。
多器官功能障碍综合征（MODS）：严重烧伤常导致多个器官功能受损，CRRT有助于减轻器官功能负担，为器官功能恢复创造条件。
注意事项
血管通路的维护：常采用中心静脉置管建立血管通路，要注意保持局部清洁、干燥，防止感染，观察有无渗血、血肿等，避免导管扭曲、受压，确保管路通畅。
抗凝管理：根据患者凝血功能和出血风险选择合适的抗凝方法与剂量，常用普通肝素、低分子肝素等，治疗中密切监测凝血指标，如活化部分凝血活酶时间（APTT）等，防止出血或滤器凝血。
液体管理：精确计算患者的出入量，包括输液量、尿量、引流量及CRRT的超滤量等，根据患者的血流动力学状态和水肿情况，调整超滤速度和目标脱水量，避免脱水过多或过少。
营养支持：CRRT过程中会丢失部分营养物质，如氨基酸、微量元素等，需加强营养支持，合理调整营养方案，保证患者摄入足够的蛋白质、热量和维生素等。
并发症的观察与处理：密切观察有无低血压、心律失常、空气栓塞、感染等并发症，一旦发生，及时采取相应措施。如出现低血压，需调整超滤速度、补充血容量等。
任道而重远啊，有点力不从心的感觉……
费了九牛二虎之力，CRRT开始运行，期待对他的急性肾损伤、高钠血症、充血性心力衰竭有明显改善，给我们团队给他切痂手术的机会。
伙计，坚持坚持
五月七号，伤后第六天，经过将近二十个小时的血滤，滤出液体6000左右，心肺负荷明显下降，肾功能指标好转，准备行手术治疗(双下肢切痂➕生物敷料覆盖移植术)，
此时手术风险也很大，血滤可以滤出多余水分和肌酐，钠离子等有害物质，但是也会导致贫血、血小板降低等不良因素。
做手术吧，手术、麻醉、围手术期转运等等。都是风险，
不做手术吧，下一步感染、脏器功能不全甚至多脏器衰竭等可能会接踵而至，
利与弊？
如何抉择？
我们烧伤团队和重症团队会诊后商定，
与家属谈话，交代患者围手术期风险，家属如果积极配合，不惜一切代价抢救患者，争取治疗主动权。
双下肢术前照片
左下肢上止血带，准备切痂
开始手术
左下肢切痂后创面
一台手术，六个医生➕两个麻醉➕两个巡回护士
术中在大腿根部寻找血管，备液体通路用
泡好的生物敷料6400平方厘米
切下的痂皮，约十余斤
咱们一起来复习一下烧伤切痂术及注意事项
烧伤切痂术是一种治疗深度烧伤的重要方法，以下是其相关介绍及注意事项：
烧伤切痂术
定义：是将深度烧伤的焦痂切除，以达到去除坏死组织、减少感染源、促进创面愈合的目的。
手术时机：一般在烧伤后3 - 7天左右进行，此时焦痂与正常组织界限较清楚，且全身情况相对稳定。但对于大面积深度烧伤或伴有严重并发症者，手术时机需根据具体情况个体化选择。
手术范围：根据烧伤的深度和面积确定，通常切除至深筋膜层。
切痂注意事项
术前准备：需全面评估患者的生命体征、血常规、凝血功能等，确保患者能耐受手术。同时，要做好创面的清洁和消毒，准备好手术所需的器械和物品，备足血液制品。
术中操作：严格遵循无菌操作原则，动作要轻柔、准确，尽量减少对周围正常组织的损伤。精确控制切痂深度，避免过深损伤重要血管、神经等结构，或过浅导致坏死组织残留。注意止血，防止术后出血形成血肿，影响创面愈合。
术后护理：密切观察患者的生命体征，尤其是体温、血压、心率等变化，及时发现并处理可能出现的休克、感染等并发症。保持创面敷料的清洁和干燥，定期更换敷料，观察创面有无渗血、渗液、异味等情况。加强营养支持，给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食，以促进创面愈合和机体恢复。
总之，烧伤切痂术需要医生具备丰富的经验和精湛的技术，同时术后要密切观察患者病情变化，做好护理工作，以提高手术成功率，促进患者康复。
术后继续CRRT
给肾恢复的时间
术后血红蛋白最低降到52
血小板最低降到40
补吧，想方设法补
输血难，不亚于上青天，
还得有输血指证，还得家属献血后拿着献血证才能申请到血，
每天光处理这些琐碎事情都要花好多精力，
救命难，
救大面积烧伤患者的命更难，
迎难而上，谁让咱们是白衣天使或者白衣战士呢？
家属不放弃，我们尽全力!
术后第一天，贫血、血小板低到41
输血➕血小板，
考虑原因是术中出血➕CRRT肝素抗凝导致出血较多➕血小板低不易止血，
翻书查资料:
CRTT可能出现的副作用有哪些？
CRRT（连续性肾脏替代治疗）是一种血液净化技术，常用于治疗重症急性肾损伤等疾病，其副作用主要包括以下方面：
血液系统
出血：治疗中需使用抗凝剂，这会增加出血风险，可能出现穿刺部位出血、消化道出血、颅内出血等。
贫血：CRRT过程中血液与体外循环管路接触，会导致部分血细胞破坏，长期治疗可能引发贫血。
心血管系统
低血压：是常见副作用之一，由于体外循环使有效循环血量减少，或患者本身心血管功能不稳定，易出现低血压。
心律失常：治疗过程中电解质和酸碱平衡的变化，以及血流动力学改变，可能诱发心律失常。
感染
导管相关感染：CRRT通常需通过中心静脉置管建立血管通路，导管留置时间较长，增加了感染风险，可能引发局部感染或败血症。
全身感染：患者在接受CRRT治疗时，身体抵抗力往往较低，加上体外循环过程中可能接触到各种病原体，容易发生全身感染。
营养物质丢失
在CRRT过程中，一些小分子营养物质如氨基酸、维生素等会随透析液排出体外，长期治疗可能导致营养不良。
酸碱平衡和电解质紊乱
治疗过程中如果置换液配方不合理或对患者病情评估不足，可能导致酸碱平衡失调、电解质紊乱，如低钠、低钾、低钙等。
医护人员会在CRRT治疗过程中密切监测患者的各项指标，采取相应措施尽量减少副作用的发生。
哎!
利与弊，矛与盾，如何平衡？？？？？？
头疼➕头大，
没办法，硬着头皮硬撑……
血滤改为枸橼酸抗凝，继续输血、输血小板➕血浆，
迎接即将到来的感染……
今天第八天，早上查肾功能肌酐254
心肺负荷也不重，
试着停停CRRT看看
伙计，你在坚持，我们在坚守
各项指标还行
输进去的不只是血浆和药，也是对生命的渴望，也是对生的希望........
9号早上六点半，值班医生来电话了：主任，来尿了，
这个消息对我来说比买彩票中奖都让我开心，
来尿了，预示着肾功能要恢复了，肾功能恢复了，希望就更大一些了
早上急查各项指标看看情况
血常规
高钠高氯
心脏负荷重啊
肌酐尿素氮升高
目前生命体征基本平稳，
伤后9天，与重症监护室+麻醉科共同会诊后商定，
继续手术治疗，
拟于今日下午行“双上肢切痂术+生物敷料微粒皮移植术+头部取皮术”，
与家属沟通病情及准备手术事宜，家属积极配合手术，
积极联系麻醉科会诊、术前备红细胞、血浆、血小板、备生物敷料、
希望今日手术顺利顺利
今天上午最好的消息莫过于这个视频(来尿啦)
五月九号下午三时，我们烧伤整形科团队➕麻醉科团队为患者做伤后第二次大手术:双上肢切痂➕自体邮票皮移植术➕生物敷料覆盖术。
手术分麻醉组、巡回组、切痂组、取皮组、皮片制备组，大家分工合作，合作供事，
麻醉科许主任在守护患者安全
分工合作干活
刚愈合的头皮作为供皮区取皮
制备皮片
一片繁忙的手术工作场景
皮片制备
移植皮片
移植皮片
制备好的皮片
术后贫血
高钠高氯状态
低蛋白血症
继续重症监护，上悬浮床治疗，上呼吸机，
输红细胞输白蛋白，限钠，补水。利尿处理，
五月十号（度日如年的第十天）
24小时尿量631毫升
术后贫血
术后高钠高氯状态
凝血异常
还得CRRT啊
道（道路）阻（阻塞）还长（漫长），行者将至（能行？？？）
今日继续抢救治疗，输红细胞、血浆、复温毯应用、限钠限氯、CRRT，
重点是给家属谈话沟通病情，前路漫漫啊.........
尽人事听天命，努力前行
第 129 期病例榜第 2 名
chenwenbin69、皮肤小白 2人推荐
尚国超、chenwenbin69、顾家小医生 等 7 位已点赞
chenwenbin69 +10丁当最后编辑于 5 天前 · 浏览 2.4 万
