病例中年男子呼吸困难近一周，罪魁祸首竟然是……｜以影识病

病例信息

患者，男，55岁，近一周来出现进行性呼吸困难、双下肢肿胀和发热。心电图（ECG）提示非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）。血液检查显示总计数升高。血液培养呈鲍曼不动杆菌阳性。既往有糖尿病和高血压及缺血性心脏病（IHD）史，为此患者接受冠状动脉旁路移植术（CABG），并长期接受胺碘酮治疗。

胸片显示右侧中段、双侧基底部不均匀混浊，左侧胸腔积液（图1）。HRCT显示右肺上叶、右肺下叶上段及后段、左肺尖后段和左肺下叶的高衰减致密实变（图2）。肝脏弥漫性高衰减，平均HU (Hounsfield单位)93-95。双侧肺野可见亚段实变，周围有磨玻璃影和间隔增厚。多发性纵隔淋巴结肿大，双侧中度胸腔积液。同时观察到患者心脏增大，心肌密度正常。结合临床，患者最终诊断为胺碘酮肺毒性（amiodarone pulmonary toxicity,APT）。

 图1 胸部X线示右侧中段、双侧基底部不均匀混浊，左侧胸腔积液

 图2 胸部CT示双侧基底部高衰减致密实变，外周为主，双侧中度胸腔积液

总结与讨论

APT发生于接受胺碘酮治疗的患者。胺碘酮用于治疗难治性室性心律失常、房颤、房扑等，长期用药致发生不良反应的风险增加，主要表现为肺毒性、甲状腺毒性、心脏毒性、消化系统毒性等，其中肺毒性反应最为严重，也是停药的主要原因。

接受胺碘酮治疗的患者可能出现这几种肺部疾病，包括间质性肺炎、嗜酸性粒细胞性肺炎、机化性肺炎、急性呼吸窘迫综合征、弥漫性肺泡出血、肺结节和胸腔积液（罕见）。间质性肺炎通常发生在胺碘酮剂量超过400mg/天，持续2个月或更长时间；或200mg/天，持续2年以上的患者中。

APT的临床诊断是基于流行病学、临床、影像、肺功能、实验室、肺泡灌洗以及肺活检的综合诊断。APT的危险因素包括药物高累积剂量、治疗持续时间超过两个月、既往肺部疾病、高龄、手术和肺动脉造影。APT患者的主要症状为呼吸困难，也可有低热、厌食和乏力等表现。一氧化碳弥散量（DLCO）下降超过15%是胺碘酮诱导肺毒性的可靠指标，具有较高的敏感性和特异性。肺活检、细胞学检查和支气管肺泡灌洗有助于诊断。

HRCT是APT首选的成像方式，通常双侧和不对称受累主要发生在肺基底，包括实变、斑片状磨玻璃影和网状结节阴影。APT的特征性CT表现是肺内病灶高密度，CT值>70 HU，与药物中的碘化物进入肺泡II型细胞，半衰期长(40～70 d)有关。肝、脾以及心肌高密度，此征象为胺碘酮所特异，如本例患者肝密度增高，但也见于无肺毒性的患者，其提示患者服用胺碘酮，不提示肺中毒。

APT患者初步的治疗管理包括停用胺碘酮，其次是糖皮质激素治疗。所有服用胺碘酮的患者在开始治疗前应进行胸片和肝功能检查，并适当随访和监测。不幸的是，本例患者还存在细菌感染，在APT得到治疗前，即入院后不久死于感染性休克和充血性心力衰竭。