临床笔记9-腹膜内膀胱破裂1例
病例信息
【患者信息】：患者男，49岁。
【主诉】：饮酒后摔倒致无法排尿、排便2天。
【现病史及既往史】：2天前饮酒后不慎跌倒导致腹部疼痛不适，伴有无法排尿、排气、排便，现小腹憋胀疼痛不适来门诊。查体腹部膨隆，腹肌紧张，有明显压痛反跳痛。既往否认高血压、糖尿病、心脑血管病史。
【检查】：入院抽血WBC:19*10^9/L。
检查腹盆CT提示大量腹水。
因患者无法排尿，行留置导尿，引出3000ml淡血性液体。
进一步完善膀胱造影，提示造影剂泄露至腹腔、膀胱破裂。
【临床诊断】：腹膜内膀胱破裂
【治疗经过及结果】：紧急行腔镜下膀胱破裂修补术+腹腔探查。
术中可见膀胱顶壁纵行裂口，长约5cm。腹腔大量积液，肠管扩张积气严重。
行膀胱壁全层缝合，冲洗腹腔，术后留置尿管及盆腔引流管，观察引流管情况。
总结与讨论
腹膜内与腹膜外膀胱破裂的对比
一、病因与机制
1. 腹膜内膀胱破裂
病因：多发生于膀胱充盈状态下（如醉酒、尿潴留），因下腹部直接暴力（车祸、高处坠落）导致膀胱内压骤增，破裂部位常位于腹膜覆盖的膀胱顶部或后壁。
尿外渗范围：尿液进入腹腔，引发尿性腹膜炎。
2. 腹膜外膀胱破裂
病因：常由骨盆骨折导致，骨折碎片刺破膀胱前壁或颈部，破裂口位于无腹膜覆盖区域。
尿外渗范围：尿液外渗至膀胱周围、耻骨后间隙及盆腔组织，不进入腹腔。
二、临床表现
三、诊断方法
1. 导尿试验
腹膜内：注入生理盐水后抽出量显著减少（差值>30%）。
腹膜外：抽出量差异较小，但可能因血块阻塞导致假阴性。
2. 影像学检查
膀胱造影（金标准）：腹膜内可见造影剂弥散至腹腔；腹膜外显示造影剂外渗至盆腔间隙。
CT检查：腹膜内型可见腹腔积液；腹膜外型显示膀胱周围积液及骨盆骨折。
3. 腹腔穿刺：腹膜内可抽出含尿素氮升高的腹腔液，腹膜外穿刺液以血性为主。
四、治疗原则
1. 腹膜内
手术治疗：需急诊行膀胱裂口修补+腹腔冲洗，术后留置导尿管或膀胱造瘘。
特殊情况：医源性损伤若无腹膜炎，可尝试保守治疗（持续导尿+抗生素）。
2. 腹膜外
保守治疗：适用于单纯性破裂，持续导尿2-3周，确保引流通畅，预防感染。
手术指征：合并骨盆骨折碎片刺入、膀胱颈部破裂或复杂尿外渗时需手术修补。
五、并发症与预后
腹膜内：未及时处理可致脓毒血症、肠粘连。
腹膜外：易继发盆腔脓肿、膀胱瘘。
预后：早期诊断者经规范治疗多可痊愈；延迟处理者死亡率可达20%。
六、鉴别诊断要点
1. 致伤原因：腹膜内型多为充盈膀胱受暴力；腹膜外型多伴骨盆骨折。
2. 影像特征：膀胱造影是鉴别核心，腹膜内型造影剂入腹腔，腹膜外型局限于盆腔。
临床处理建议
1. 优先处理危及生命的损伤（如骨盆骨折大出血、休克）。
2. 动态监测：保守治疗期间需密切观察腹部体征、尿量及感染指标。
3. 多学科协作：合并骨盆骨折时需联合骨科评估。
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