病例血糖8.8的糖尿病酮症酸中毒？

病例信息

【患者信息】：老年女性，77岁

【主诉】：腹泻2天，喘憋4小时

【现病史及既往史】：1.患者2天前无明显诱因出现腹泻，为黄色稀水样便，无粘液脓血，约10次/天，伴腹胀、恶心、呕吐，共呕吐2次，呕吐物为胃内容物，伴乏力，言语欠流利，无明显腹痛，无发热，无头痛头晕，无心悸、胸痛等不适，就诊于当地诊所，行输液治疗（具体不详），腹泻较前缓解。4小时前患者出现喘憋，呼吸急促，为进一步治疗，急来我院。

2.既往高血压病史10余年，最高血压不详，平素规律服药，控制可；糖尿病史6年余，平素规律服用“”二甲双胍（0.5g bid），空腹血糖7-8mmol/L；冠心病史3年，三支病变，规律服用药物治疗。1周前家人骑三轮车载其行驶过程中翻车，致其腰部疼痛、多处皮肤软组织损伤，家属诉拍片未见骨折，具体不详。

【检查】：T36.1℃，P101次/分，R：21次/分，BP175/88mmHg。意识清，精神差，言语欠流利，全身多处青紫瘀斑，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反应灵敏；双肺呼吸音粗，左肺可闻及哮鸣音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无明显压痛、反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征未引出。

患者既往三支病变史，完善心电图和心肌标志物

proBNP显著升高，心功能不全

患者有糖尿病史，腹泻严重，喘憋气促，遂完善血气分析和相关检验检查

代谢性酸中毒，HCO3 11.6mmol/L

白细胞及中性粒明显升高

D二聚体明显升高

血糖8.2，而酮体1.45，低蛋白，肾功能不全

【临床诊断】：1.糖尿病酮症酸中毒？2.2型糖尿病3.冠心病4.心功能IV级5.急性胃肠炎6.肾功能不全7.高血压2级8.皮肤擦伤

【治疗经过及结果】：给予鼻导管吸氧，氧流量3L/分，氧合维持98%左右，心电监护示生命体征尚平稳。

1.内分泌系统：患者入院完善相关检查，血糖8.2mmo1/L、血酮体1.45mmol/L、血气分析示PH 7.295，考虑糖尿病酮症酸中毒，治疗上给予补液、降糖、纠正酸中毒等治疗，注意患者降糖速度及电解质平衡，避免降糖过快导致低钾血症及低渗性脑水肿，结合患者心力衰竭，注意补液速度不易过快，避免液体负荷加重心力衰竭；

2.循环系统：患者目前诊断心功能不全，既往冠心病（三支病变），进一步完善心脏彩超，明确心衰情况，治疗上给予瑞舒伐他汀调脂稳定斑块、氯酸氢氯吡格雷联合吲哚布芬抗血小板凝集、琥珀酸美托洛尔控制心室心率、单硝酸异山梨酯扩冠改善心肌供血、缬沙坦改善心功能等治疗，注意患者喘憋情况；

3.泌尿系统：患者入院后完善肌酐359.10μmo1/L，考虑患者呕吐、腹泻、糖尿病酮症酸中毒脱水致血容量不足，肾脏灌注不足导致急性肾损伤，给予补液对症治疗，患者心功能不全，注意补液速度、补液量，注意出量平衡，避免加重心衰；

4.消化系统：患者院外呕吐、腹泻，考虑急性胃肠炎，血常规示白细胞计数23.5×10~9/L，不除外血流感染可能，治疗上应用左氧氟沙星联合头孢哌酮舒巴坦抗感染，留取血培养及大便分析，必要时调整抗感染治疗；

5.营养风险：患者白蛋白25.2g/L，存在营养风险，给予人血白蛋白输注对症治疗；

6.维持电解质及内环境稳定、呼吸道护理，预防下肢静脉血栓等，密切观察患者病情变化。患者病情危重，预后差，随时出现病情进一步加重可能，将患者病情充分告知家属，密切观察患者病情变化。

总结与讨论

1.患者血糖不甚高，能否诊断糖尿病酮症酸中毒呢？

2.患者心衰什么类型，该如何纠正？