宫颈癌术后，输尿管瘘
病例信息
【患者信息】：老年女性
【主诉】：阴道流血2+月
【现病史及既往史】：患者49岁绝经，入院前2+月无诱因出现阴道出血，量不多，外院就诊后给予药物治疗(具体用药不详)后缓解，未进一步检查。入院前10+天患者再次出现阴道流血，持续不尽，时而鲜红、时而淡血性，遂于外院就诊，行宫颈TCT检查结果提示HSIL，HPV 16、53阳性，子宫附件彩招检查提示宫颈查见大小约2.3*2.5*2.5cn低弱回声，考虑Ca，宫腔内查见2.3*1.2*2.5cm低弱回声，考虑血凝块。 后于2月28日到我院就诊，行阴道镜检查，并在阴道镜下行宫颈活检，组织送病检结果提示:宫颈鳞状细胞癌。 门诊医生建议患者住院，患者遂到我科住院。既往无殊
【检查】：妇科查体:外阴:已婚已产式，发育未见异常；阴道: 通畅，阴道壁粘膜弹性可，未见异常赘生物，阴道内可见炎血性分泌物，有臭味；宫颈:外口可见类似菜花状组织、质脆、接触性出血，阴道右侧弯隆变浅，宫体:前位、萎缩变小、质中、活动、无压痛；附件:双侧附件区未扪及异常。三合诊:右侧骶主韧带稍缩短，双侧宫旁未扪及明显异常。
【临床诊断】：宫颈鳞状细胞癌
【治疗经过及结果】：盆腔增强MR提示宫颈病变，考虑宫颈癌，拟分期IIA1期。3.5全麻下行经腹广泛性子宫切除术+双附件切除术+盆腔淋巴结清扫。
术后病理:标本类型:全子宫及双附件；肿瘤位置:子官颈管:肿瘤大小:4.0*3.5*1.5cn。大体类型:菜花型；组织血类型:鳞状细胞癌。组织学分级(WHO):II级；浸润深度:宫颈纤维肌壁外1/3,左输卵管:未；右输卵管:无；左卵巢:无；右卵巢:无:左宫旁:阴性:右宫旁:阴性；阴明道切缘:阴性；脉管内癌拴:无，神经侵犯:无。子官体受累情况:侵犯子宫内膜；免疫组化:D2-40(-)、P16(+)、IHFP:(-)、P53 (+,野生型)、P63(+)、CD10(一)、CD34(血管+)、PCK (+)、CK5/6(+)、Ki-67约40%肿瘤细胞阳性。淋巴结:总数:(0/26)(转移数/林巴结总数)，具体分组如下:右侧髂总淋巴结(0/3)、左侧盆腔淋巴结( 0/1)、右侧盆腔淋巴结(0/12)、右侧官旁组织及左侧髂总淋巴结送诊纤维血管脂肪组织未查及癌细胞累及。 FIG0分期:IIa1期。
术后第2日患者无诱因高热，体温39.6℃,自诉感头痛不适，无寒战，给予查血培养，口服对乙酰氨基酚退烧治疗。血常规血象高，不排除感染可能，予哌拉西林他巴坦抗感染，术后第3天体温恢复正常。术后第7天下午患者再次无诱因高热，最高38.6℃，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音，腹软，肠呜音正常，腹部切口愈合良好，左下腹压痛明显，无反跳痛，右下腹轻微压痛。右侧会阴水肿未加重，双下肢无水肿。尿管通畅、尿液清亮、量正常。行床旁腹腔积液彩超检查结果提示:腹腔少量积液，最深约1cm。现患者血象高，考虑存在感染，给予头孢唑肟抗感染、同时给予补液治疗。密切观察患者体温变化情况。术后8日仍间断低热，最高体温38.2℃。予哌拉西林他唑巴坦，同时加用奥硝唑联合抗感染、同时补液治疗。
术后第9日，已无发热，感左下腹疼。自诉昨日夜间漏尿症状重，予以更换尿管后仍有漏尿。查体：尿管通畅，尿液清亮，检查见尿道口松弛，阴道通畅，阴道残端愈合良好，阴道壁光滑，未见窦道及瘘口，目前患者漏尿考虑系尿道口松弛所致，给予腹部、腰骶部低频脉冲电、生物反馈改善患者尿失禁症状治疗。术后第10日，自诉仍有漏尿症状，但较前稍好转，余未诉特殊不适。
术后11日今日再次予患者行阴道检查，外阴消毒，扩阴器扩开阴道，见阴道内有淡黄色液体流出，较浑浊，无异味， 阴道残端可见缝线。告知患者家属目前不排除输尿管阴道瘘可能，予以取阴道液体查肾功，结果提示:尿素136.1411 mmol/L,肌酐5666 1unol/L。目前不排除输尿管阴道瘘或膀胱阴道瘘可能，于当天21:30予以尿路CTU检查。检查结果提示:子宫切除术后，阴道残端稍肿胀；提示左侧输尿管下段盆腔瘘形成，请泌尿外科会诊，会诊意见:诊断:左侧输尿管阴道瘘？术后12日行在气管插管全麻下行经尿道双侧输尿管镜检、左侧输尿管双J管置入术，术中见:膀胱容量约300ml,后壁粗糙、水肿，双侧输尿管开口窥见清楚，输尿管镜检见右侧输尿管通畅，左侧输尿管下段临近膀胱壁内段约3cm处见输尿管内壁肿胀、发白，粘膜紊乱，管腔变窄，长度约1.5cm， 未见明显瘘口，上段输尿管稍扩张。
术后14日气管插管全麻下行腹腔镜下左侧输尿管、膀胱再植、输尿管双J管置入+左侧输尿管粘连松解术。术中见:部分腹膜粘连于腹前壁，肠管水肿扩张明显，粘连封闭湓腔， 松解肠管与盆腔粘连后暴露左侧输尿管，见左侧输尿管水肿，与周围组织粘连，靠近膀胱壁输尿管血供欠佳， 质地稍偏硬，膀胱壁水肿、增厚。手术困难但尚顺利，麻醉满意，术中估计失血300ml,输液1950ml,尿液引流约200ml,术毕盆腔放置血浆引流管一根经左下腹腹壁切口引出。术中使用哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗、手术超3小时追加一次抗生素。
经治疗后好转出院
总结与讨论
本例患者为鳞癌，术后病理符合sedlis标准应予以盆腔外照射，加或不加含铂同步化疗。
输尿管易损伤部位：1.结扎骨盆漏斗韧带时损伤2.切断宫骶韧带时损伤3.切断膀胱宫颈韧带时损伤4.切除主韧带时输尿管的损伤5.将输尿管误当侧脐韧带钳夹6.清除腹主动脉旁淋巴结时
输尿管瘘一般在术后1~3周出现，也有迟发至术后5周。电凝、钳夹、结扎输尿管及影响输尿管的血运，可出现迟发性尿瘘。本例患者术后7日反复间断发热即应考虑输尿管瘘可能
修补手术时机:术后2周内发现且无明显不适，可以立即探查修补。术后2~6周发现输尿管阴道瘘应在6周后修补。放疗引发输尿管阴道瘘，则应延迟修补。术中放置内支架和引流管并保持尿路远端通畅。
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