肾病综合征

肾病综合征是以大量蛋白尿（＞3.5g/d），低蛋白血症，水肿，高脂血症为基本特征的临床综合征。其中前两项为诊断的必备条件。肾病综合征是肾小球疾病的常见表现，由多种病因引起，其对治疗的反应及预后差异较大。临床上不能仅满足肾病综合征的诊断，必须对其作出病因、病理、并发症的完整诊断，以提高肾病综合征治疗的缓解率，改善预后。

一、病因及发病机制

肾病综合征（NS）按照病因可分为原发性和继发性两大类。原发性肾病综合征的病因可为各种不同病理类型的肾小球病，常见的有（1）微小病变肾病 （2）系膜增生性肾小球肾炎 （3）局灶阶段硬化性肾小球硬化 （4）膜性肾病 （5）系膜毛细血管性肾小球肾炎。

继发性肾病综合征常见的病因有糖尿病肾病，过敏性紫癜，系统性红斑狼疮，乙肝病毒相关性肾小球肾炎，多发性骨髓瘤、淀粉样变等。

 二、临床表现

NS可发生于任何年龄段，发病前可有职业病史、服用药物或食物过敏史等。其主要症状为水肿，特点是水肿首先出现于皮下组织较疏松的位置，如眼睑、颜面部等，然后出现于下肢（常从踝部开始），部分患者也可首先表现为下肢水肿。多为凹陷性水肿，严重的可发展至全身，引起胸水、腹水及心包积液。水肿与体位有明显关系。如出现一侧下肢与体位无关的固定性水肿或双侧下肢水肿不对称时应怀疑下肢深静脉的血栓形成。

NS可继发于呼吸道、皮肤感染、病毒性肝炎、肿瘤、糖尿病、系统性疾病等。起病可急骤也可隐匿。患者可出现乏力、恶心、腰酸、食欲下降等，部分患者可无明显症状。除水肿、蛋白尿外，临床还可表现为血尿、高血压及不同程度的肾功能减退。

三、实验室检查

典型的肾病综合征的实验室检查表现为（1）大量蛋白尿（＞3.5g/d）（2）低蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L），（3）高脂血症。

此外，尿沉渣检查红细胞可增多，可见管型，肾功能正常或受损（GFR下降），可伴有免疫指标的异常（抗核抗体、抗dsDNA、ANCA、免疫球蛋白等阳性），肿瘤指标、病毒指标、骨髓穿刺活检异常。    

四、肾病综合征的主要并发症

1、感染：NS患者存在营养不良、免疫异常、激素及免疫抑制剂的应用，感染机会增加。感染部位多发生在呼吸道、泌尿道、消化道。常见的致病菌包括肺炎球菌、溶血性链球菌、大肠埃希菌等。其他的如结核杆菌、真菌的感染机会也明显增加。严重肾病综合征伴有大量腹水时，易发生自发性细菌性腹膜炎。

2、血栓栓塞：血栓栓塞是NS常见的甚至严重致死性的并发症之一。临床上以肾静脉和下肢深静脉血栓最常见。膜性肾病中肾静脉血栓的发病率最高。可表现为腹痛及肾功能急剧进展。

3、急性肾衰竭：以疾病初期和疾病未获缓解时发生。合并急性肾衰的病因有（1）重度水肿导致严重的血容量不足所致的肾前性肾衰竭。（2）缺血、感染或药物引起的急性肾小管坏死（3）感染、药物及　过敏引起的急性间质性肾炎（4）高凝所致的急性深静脉血栓形成（5）肾间质水肿。

4、代谢紊乱：NS患者存在明显的低蛋白血症、蛋白代谢负平衡。长期低蛋白血症可造成营养不良、贫血、机体抵抗力下降、生长发育迟缓、甲状腺功能低下、钙磷代谢紊乱等。

五、诊断要点

（1）大量蛋白尿（＞3.5g/d）

（2）低蛋白血症（＜30g/L)

（3）水肿

（4）高脂血症（血浆胆固醇、甘油三酯明显升高）

前两项为必备条件，后两项为次要条件。对肾病综合征患者要进行肾活检明确病理类型，指导临床治疗。肾病综合征分为原发性和继发性。在排除继发性NS，如糖尿病肾病、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎、肾淀粉样变后才能诊断为原发性NS。

肾病综合征的病理类型分为;(1)微小病变性肾炎 （2）系膜增生性肾小球肾炎 （3）局灶节段性硬化 （4）膜性肾病 （5）膜增生性肾小球肾炎

六、治疗方法

1、病因治疗

有继发性因素者应积极治疗原发病。对基础疾病采取积极有效的治疗，包括停用相关药物、手术或化疗治疗肿瘤、进行积极有效的抗病毒治疗、控制感染、有效控制自身免疫性疾病等。

2、一般治疗

NS患者应适当休息，避免到公共场所和预防感染。适当活动是必需的，以防止静脉血栓形成。水肿明显者应适当限制水钠摄入（Nacl＜3g/d)，肾功能良好者不必限制蛋白的摄入，但摄入高蛋白会加重蛋白尿，促进肾脏病的进展。因此主张NS患者正常量0.8-1.0g/kg.d的优质蛋白饮食。

3、利尿消肿

水肿严重者可适当应用利尿剂，如氢氯噻嗪（一般50-100mg/d)、呋塞米(一般20-100mg/d)、托拉塞米等排钾利尿药，注意利尿药不能长期服用，易造成电解质紊乱，如低钾血症。可联合螺内酯等保钾利尿药，一般20-40mg，高钾血症及肾功能不全时慎用。

此外，严重水肿患者单纯利尿可加重血容量不足，导致肾前性急性肾衰竭；也可增加血栓栓塞的风险，因此严重水肿患者应先输注白蛋提高胶体渗透压，再应用利尿剂。

4、免疫抑制治疗

糖皮质激素及细胞毒性药物是治疗NS的主要药物。原则上应根据肾活检的结果选择治疗药物及疗程。

糖皮质激素：激素的使用原则是①起始量要足（常用泼尼松1mg/kg.d)；②疗程要足够长（足量激素连用8周，部分患者可根据情况延长至12周）；③减量要慢（每1-2周减原用量的10%）；④小剂量长期维持治疗：常复发的NS患者在完成8周大剂量疗程后逐渐减量，当减至0.4-0.5mg/kg.d时，减量要更加缓慢。如有肝功能损伤，可口服泼尼松龙或静脉应用甲泼尼龙。

烷化剂：主要用于激素抵抗型或激素依赖型的NS，以减少激素用量并提高缓解率。某些自身免疫性疾病也需激素联合烷化剂治疗。目前临床最常使用的药物是环磷酰胺（CTX）,一般隔日一次，200mg静推，累积剂量不超过10-12g。其主要副作用是出血性膀胱炎，感染，肝功能损伤，骨髓抑制，性腺抑制等。要定期复查血常规和肝功能。

霉酚酸酯（MMF）：是一种新型有效的免疫抑制剂，可抑制T、B淋巴细胞的增值。可用于激素抵抗及细胞毒性药物无效的NS。剂量为1.5-2.0g/d，分两次口服，共用6个月，减量维持半年。副作用较少。

环孢素A（CsA）：可用于激素和细胞毒性药物治疗无效的难治性NS，通过选择性抑制辅助T淋巴细胞和细胞毒性T细胞起作用。起始剂量3-5mg/kg.d，根据CsA浓度进行调整，有效血药浓度维持在100-200ng/mL。一般疗程3-6月。长期应用有肝肾毒性，并可引起高血压、高尿酸血症、牙龈增生及多毛症，停药后容易复发。

5、补钙治疗

NS患者本身可出现钙磷代谢紊乱及维生素D的缺乏，且激素也可导致骨质疏松，因此NS患者特别是应用激素治疗的NS患者必须服用钙片，常用剂量是碳酸钙0.6，每日1-2次，同时补充活性维生素D，骨化三醇0.25ug 每日一次，或α-D3  1ug，隔日一次。

 6、调脂药

高脂血症可加速肾小球疾病的进展，增加心脑血管疾病的发生，因此NS患者应用调脂药物是有必要的。常用药物有HMGCoA还原酶抑制剂（辛伐他汀20-40mg/d，瑞舒伐他汀10mg/d等），纤维酸类药物（非诺贝特100mg 每日三次）。

7、抗凝治疗

NS患者由于凝血因子的改变及激素的作用，常处于高凝状态，尤其是血浆白蛋白＜20g/L时，更易合并静脉血栓的形成。因此NS患者应使用抗凝剂，可应用普通肝素及低分4000-5000u/d，皮下注射。也可口服双嘧达莫和阿司匹林。

七、预后

影响NS预后的因素有：（1）病理类型：微小病变型肾病和轻度系膜增生性肾小球肾炎预后较好，系膜毛细血管性肾炎、FSGS、膜性肾病及重度系膜细胞增生性肾炎预后较差。（2）临床表现：大量蛋白尿、严重高血压及肾功能损害者预后较差。（3）激素治疗效果：激素敏感者预后相对较好，激素抵抗者预后较差。（4）并发症：反复感染导致NS经常复发的预后较差。