1990—2021年全球与中国老年2型糖尿病的疾病负担调查与未来趋势预测
2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）又称非胰岛素依赖型糖尿病或成人发病型糖尿病，是一种代谢紊乱性疾病，其主要特征为高血糖、胰岛素抵抗和相对缺乏等［1］。T2DM经常伴随肥胖、代谢相关脂肪性肝病、高血压等多种慢性疾病发生［2-3］。此外，T2DM也是动脉粥样硬化性心脏病、卒中、心肌梗死等心脑血管疾病的重要诱因［4-5］，同时还可能引发肾脏损害、视网膜病变、神经受损及免疫功能减退等并发症［6-8］，显著影响患者生活质量和期望寿命。目前，治疗T2DM的胰岛素和口服降糖药物已十分成熟，且包括钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂和胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂在内的各种新型降糖药物不断涌现［9］，这为更好地治疗T2DM提供了保障和契机。根据研究报道，中国已经成为全球60岁及以上老年人口最多的国家［10］，截至2021年底，我国60岁及以上老年人口数量已达2.67亿 ［11］。值得警惕的是，随着我国老龄化人口的不断增加，老年T2DM的疾病负担将进一步加重。
全球疾病负担（Global Burden of Disease，GBD）研究是一项由美国华盛顿大学健康指标与评估研究所牵头，全球多个国家和地区参与的综合性流行病学调查项目［12］，该数据集涵盖了各类疾病、损伤、危险因素对人类健康的影响指标，是目前用于调查疾病的流行病学趋势的高代表性数据来源，可供全球各国的公共卫生机构和研究人员免费使用，可获得的最新数据截至2021
年［13-14］。分析各国具体疾病的流行病学特征，有助于政府和研究机构了解该病的疾病负担，从而有助于制定有效的公共卫生政策和临床干预策略，也能用于相关卫生措施实施效果的后续评估［15-16］。因此，本研究旨在利用最新的GBD数据对1990—2021年全球与中国老年T2DM的发病和死亡负担情况进行详细分析，同时预测2022—2035年全球与中国老年T2DM的疾病负担，以期为T2DM公共卫生政策和临床管理策略的开发和评估提供重要参考。
1 资料与方法
1.1 数据来源
本研究所使用的数据均来源于最近公开发布的GBD 2021数据库［13-14］，网址为 https://vizhub.healthdata.org/gbd-results/ 。为了开展本研究，从GBD 2021数据库中提取了1990—2021年中国、全球以及5个社会人口学指数（sociodemographic Index，SDI）地区年龄60岁及以上（定义为“老年人”）T2DM的发病和死亡数据。具体操作为：在“GBD Results Tool”界面，依次在“GBD Estimate”下选择“Cause of death or injury”，“Measure”下选择“Incidence”和“Deaths”，“Metric”下选择“Number”和“Rate”，“Cause”下选择“Diabetes mellitus type 2”，“Location”下选择“Global”“China”及5个SDI地区，“Age”下选择“60-64 years”至“95+ years”以每5 年为一组的各年龄组数据，“Sex”下选择“Female”“Male”和“Both”，“Year”下选择“1990”至“2021”的所有年份，最后点击“Download”下载数据。SDI是GBD协作组基于所有国家或地区的人均收入、平均受教育程度和总生育率的排名开发的评价指标，用于衡量单个国家或地区的社会人口发展水平。该指数范围从0到1，数值越大，表示该国或地区的社会人口发展水平越高［13］。GBD协作组根据SDI将全球204个国家/地区分为5个SDI地区：低（<0.466），低-中（0.466~0.619），中（0.620~0.712），高-中（0.713~0.810）和高（>0.810）。其中，中国2021年的SDI为0.722，属于高-中SDI地区［13］。
1.2 统计学分析
采用R 4.4.0和Excel 2019完成统计分析与绘图。首先，以GBD 2021标准人口为参照［17］，估算60岁及以上人群的发病数、死亡数、年龄标准化发病率和年龄标准化死亡率及其95%置信区间（confidence interval，CI）。其次，将最大联结点数设为5，使用Joinpoint回归计算老年T2DM年龄标准化发病率和年龄标准化死亡率的年度变化百分比（annual percent change，APC）和平均年度变化百分比（average annual percentage change，AAPC）及其95%CI，以评估其流行病学特征随时间变化的趋势［18］。其中，APC反映了某个时间区段内疾病标准化率的变化趋势，AAPC则反映了整个分析时期内疾病标准化率的整体变化趋势。若APC/AAPC的95%CI上限小于0，则表明趋势下降；若下限大于0，则表明趋势上升；当包括0，则表明趋势相对平稳。此外，基于不同性别和年龄组开展亚组分析以充分描述老年T2DM患者的疾病负担。同时，利用Das Gupta提出的分解方法进行分解分析［19］，探讨老龄化、人口增长和流行病学改变3个因素对老年T2DM疾病负担变化的相对影响，在同一地区内三者各自影响的贡献度之和为100%。最后，基于贝叶斯年龄-时期-队列模型［20］对2022—2035年老年T2DM的发病数和死亡数进行预测以判断未来老年T2DM负担变化趋势。统计分析均以双侧检验的形式进行，95%CI不包括0或者以P<0.05视为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 全球与中国老年T2DM的发病负担变化趋势
2021年全球老年T2DM总体、女性和男性的发病数分别为6 047 049例、3 034 395例和3 012 654例，与1990年相比，分别增加了220.28%、208.80%和232.73%。年龄标准化发病率1990—2021年整体上呈上升趋势，平均每年增长1.21%（95%CI=1.13%~1.30%）、1.19%（95%CI=1.14%~1.24%）和1.20%（95%CI=1.10%~1.30%），差异均有统计学意义（P<0.001）。与此同时，1990年和2021年全球老年T2DM女性的发病数均高于男性，但其年龄标准化发病率均低于男性。2021年中国老年T2DM总体、女性和男性的发病数分别为800 764例、429 058例和371 706例，与1990年相比，分别增加了178.68%、187.24%和169.40%。年龄标准化发病率1990—2021年虽然整体上均呈增加趋势，但只有女性年龄标准化发病率的改变具有统计学意义（P=0.001）。与此同时，1990年和2021年中国老年T2DM女性的发病数和年龄标准化发病率均高于男性；此外，与1990年相比，2021年全球5个SDI地区的发病数、年龄标准化发病率均显著增加，其中高SDI地区年龄标准化发病率的增长趋势尤为显著，1990—2021年平均每年增长2.19%（95%CI=2.09%~2.29%；P<0.001）。
2.2 全球与中国老年T2DM的死亡负担变化趋势
与1990年相比，2021年全球老年T2DM总体、女性和男性的死亡数分别增加164.68%、150.29%和183.61%，且年龄标准化发病率1990—2021年整体上呈上升趋势，平均每年分别增长0.32%（95%CI=0.22%~0.42%）、0.24%（95%CI=0.12%~0.36%）和0.41%（95%CI=0.27%~0.54%），差异均有统计学意义（P<0.001）。与此同时，1990年和2021年全球老年T2DM女性的死亡数均高于男性，但其年龄标准化死亡率均低于男性。2021年中国老年T2DM总体、女性和男性的死亡数分别为149 972例、78 572例和71 400例，与1990年相比，分别增长197.98%、158.61%和257.93%。1990—2021年中国老年T2DM总体的年龄标准化死亡率趋势相对平稳，但女性的年龄标准化死亡率整体上呈下降趋势（AAPC=-0.34%，95%CI=-0.64%~-0.05%；P=0.022），而男性则整体上呈上升趋势（AAPC=0.50%，95%CI=0.21%~0.80%；P=0.001），差异均有统计学意义。与此同时，1990年和2021年中国老年T2DM女性的死亡数均高于男性，1990年女性的年龄标准化死亡率高于男性，但是2021年却是男性高于女性；此外，与1990年相比，2021年全球5个SDI地区死亡数均显著增加，但1990—2021年年龄标准化死亡率的改变趋势却并不相同，其中高SDI地区年龄标准化死亡率整体上呈下降趋势，中、中-低和低SDI地区整体上呈上升趋势，差异均有统计学意义（P<0.05），而高-中SDI地区的整体趋势却相对平稳（P=0.683）。
2.3 全球与中国老年T2DM疾病负担的不同年龄组分析
针对2021年老年T2DM患者，以5年为一组进行亚组分析结果显示，相同年龄组在全球、中国及各SDI地区的发病数占比情况基本一致，占比最高的均为60~64岁组，其次均为65~69岁组。其中，中国60~64岁组发病数占中国老年T2DM发病总数的40.68%，而65~69岁组占比为34.52%，两个年龄组合计占比超过了2021年中国老年T2DM总发病数的3/4。此外，在所有地区中，高-中SDI地区的60~64岁组发病数占比最高，为46.88%。在死亡数方面，全球、中国以及中、低-中SDI地区老年T2DM患者中70~74岁组占比最高，高、高-中SDI区为80~84岁组占比最高，低SDI地区为65~69岁组最高。
2.4 全球与中国老年T2DM疾病负担改变的分解分析
对影响老年T2DM疾病负担改变的三种因素（老龄化、人口增长、流行病学改变）进行分解分析，结果显示，人口增长是全球老年T2DM 1990—2021年发病数和死亡数增加的主要影响因素，贡献度分别为68.77%和82.14%。与全球情况类似，人口增长同样是中国老年T2DM发病数和死亡数上升的主要影响因素，贡献度分别为96.46%和89.36%。然而，在高SDI地区，流行病学改变是其发病数增加的主要影响因素（53.28%），其次是人口增长（51.55%）；同时，人口增长也是其死亡数增加的主要影响因素（171.42%），但流行病学改变却对其死亡数增加具有降低效应（-104.09%）。相比之下，其他SDI地区老年T2DM发病数的增加主要受人口增长影响，流行病学改变对发病数和死亡数的增长起到次要作用。
2.5 全球与中国老年T2DM疾病负担的预测分析
基于贝叶斯年龄-时期-队列模型对2022—2035年全球和中国老年T2DM发病数和死亡数进行预测。预计2022—2035年全球老年T2DM患者总体、女性和男性的发病数和死亡数将仍然呈上升趋势，而中国老年T2DM总体、女性和男性的发病都将趋于平缓，甚至显示出下降趋势，但总体、女性和男性的死亡数将仍然呈上升趋势。
3 讨论
本研究发现1990—2021年的32年间，全球、中国以及5个SDI地区老年T2DM人群发病和死亡的绝对数量整体上均呈增加趋势。上述结果可能表明，尽管过去几十年已经实施了许多防控措施以减轻老年T2DM的疾病负担，但全球和中国仍存在着沉重的负担，因此需要加强现有策略的实施力度，并制定更有效的公共卫生政策和临床管理策略。另外，不同地区的社会经济发展和医疗卫生服务水平可能对老年T2DM疾病负担产生差异化影响。例如，高SDI地区的发病人数增加可能与更好的社会经济发展所带来的生活方式改变有关［21］，而其死亡率降低可能与更高水平的医疗卫生服务相关［22］。
在中国，尽管老年T2DM总体人群的年龄标准化发病率和死亡率趋势相对平稳，但其发病和死亡负担却具有性别差异，主要表现为1990年和2021年女性人群的发病数、死亡数和年龄标准化发病率均高于男性，而全球老年T2DM的发病数和死亡数也为女性高于男性。这种差异可能与男、女性的生理病理差异有关［23］，如过早绝经增加女性T2DM风险，女性在T2DM发病前更易发生高BMI和空腹血糖等危险因素，以及女性T2DM患者心血管并发症风险更高，且心血管疾病是导致T2DM患者死亡的主要原因。年龄亚组分析结果发现，60~64岁组在全球和中国的老年T2DM发病数中占比最高，提示T2DM的发病高峰集中在老年初期阶段。这或许与该年龄段的人群正经历退休后生活方式改变、新陈代谢率下降以及慢性疾病的初步显现有关［24］。因此，针对这一年龄段的早期管理，如生活方式调整和早期筛查等，可能对预防该群体T2DM的发生和进一步发展具有重要作用。例如，一项发表于Lancet的临床试验结果发现，通过饮食代替和行为改变，大幅度减少体重（>15%~20%）可以有效地缓解T2DM［25］；而一项近期发表的单例患者数据的Meta分析证明肉类消费，尤其是加工肉类和未加工红肉的消费是导致引起不同人群发生T2DM的风险因素［26］。
全球和中国T2DM患者死亡数高峰在70~74岁组，而在高和高-中SDI地区，死亡数高峰出现在80~84岁组。这与已有相关研究的结果相符［27］，可能反映了高SDI区在医疗服务水平、慢病管理能力和延长患者生存期方面的优势，使得其在更高龄时才会发生死亡。相比之下，在低-中SDI地区受医疗资源限制和慢病管理能力不足影响，死亡高峰相对较早。三因素分解分析发现，人口增长在全球范围内对老年T2DM的发病率和死亡率的增长起到了最重要的作用，分别贡献了68.77%和82.14%。在中国这一影响更为显著，贡献率分别达到96.46%和89.36%。随着人口基数增加，老年T2DM患者发病和死亡数量势必增加，特别是在医疗资源和慢病管理能力相对不足的发展中国家。进一步对2022—2035年全球和中国老年T2DM发病数和死亡数进行预测，发现全球范围内老年T2DM发病数和死亡数将继续上升，中国的发病数将趋于平缓，但死亡数将仍然呈显著增加趋势。考虑到老年患者常患多种基础疾病且具有较高死亡风险，这在一定程度上解释了全球和中国老年T2DM死亡数上升的趋势［11］。
建议针对我国60~64岁的老年早期阶段人群加强早期筛查，推广健康生活方式教育，特别是控制体重和改善饮食习惯，以预防T2DM发生。针对我国女性老年T2DM患者的高发病数、死亡数和年龄标准化发病率的趋势和现状，应加强健康宣传，增强公众健康意识，鼓励积极的疾病管理，并促进更有效的医疗资源利用。考虑到中国不断加剧的人口老龄化的现状，应制定更全面的T2DM预防和控制策略，加强社区监测和慢病管理，提升医疗服务水平，延长患者生存期并保证其生活质量［28］。针对合并多种疾病的患者，如代谢相关脂肪性肝病、高血压和心血管疾病，应基于医患“共同决策”理念［29］，优化治疗方案，例如，采取中西医结合方法控制血糖并治疗合并症。诸多研究表明中草药及针灸等在降低T2DM患者血糖、血糖波动及提升生活质量方面具有明显效果［30-31］。例如，一项动物实验发现，中药葛根口服液可降低T2DM大鼠的体重、血糖、脂质水平，同时对肝脏有一定的保护作用［32］。同时，一项近期发表于JAMA Internal Medicine的随机对照研究显示，中成药津力达颗粒可通过减少多种代谢异常降低糖尿病的发生风险［33］。
4 小结
本研究基于GBD 2021数据库对1990—2021年全球和中国老年T2DM发病和死亡负担进行了系统分析，为全球和中国老年T2DM的医疗资源分配、健康管理和疾病预防提供了重要依据。然而，本研究仍存在一定局限性。首先，GBD数据是基于不同来源的流行病学数据利用贝叶斯Meta回归模型估算得到，而原始数据的准确性会影响GBD估计结果的可靠性［34-35］，因此可能对本研究结果的准确性具有一定影响。其次，主要关注全球和中国老年T2DM的发病和死亡负担的总体趋势，并未深入探究导致这些趋势的具体原因和机制，如生活方式、遗传因素和环境影响。最后，尽管对未来发病和死亡情况进行了预测，但这些预测可能会受多种不可控因素影响，如卫生政策变化和医疗技术发展，导致其可能与实际情况存在差异。此外，未来尚需开展更多关于我国老年T2DM疾病负担的省/市区域性调查，以深入了解和明确我国老年T2DM的省/市负担趋势和差异。
参考文献略
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