病例病例探寻：肺炎 OR 肺癌？有何影像区别？

病例信息

患者，男，64岁，主诉严重咳嗽、咳痰3个月，进行性呼吸困难。体格检查示双侧肺野中上区有异常支气管呼吸音，临床提示肺实变行影像学检查。

影像学检查

胸片显示弥漫性放射性致密影，累及双侧肺上段和中段，双侧肺下段有少量结节状放射性致密影（图1）。

图1 胸片示弥漫性均匀放射性致密影，右下区有少量其他结节状放射性致密影

胸部HRCT显示弥漫性肺段和亚肺段致密实变，双侧上肺叶、右中叶、左舌段有少量充气的支气管影和边界清晰的轻度分叶轮廓（图2），双侧下叶和左上叶有少量其他局灶性结节/斑片状实变。(图3、4)。也可见少数突出的纵隔淋巴结。

图2 隆突下水平的HRCT示右中叶、左舌段双侧致密均匀实变，具有分叶轮廓(橙色弧形箭头)和较少的支气管充气征(绿色箭头)

图3 轴位HRCT示左侧舌段致密结节实变，右侧中叶弥漫性大叶实变

图4 冠状位HRCT示右上肺叶致密性大叶实变，双侧下肺叶局灶性斑片状实变

鉴于呈分叶状实变的影像分布模式，以及考虑患者的年龄和正常的白细胞计数水平与感染病因不一致，进一步对潜在的肿瘤病因进行探究。

对比增强CT显示轻度斑片状强化（图5、6），提示为实变型细支气管肺泡癌相关肿瘤病因。CT引导下行活检，病理报告证实为鳞屑型肺腺癌，最终诊断为细支气管肺泡癌。

图5 增强CT示实变区轻度斑片状强化

图6 增强前(A)和增强后(B)；胸部CT横断面增强扫面纵膈窗(B)示轻度斑片状强化；可见Hounsfield单位(HU)的差异

总结与讨论

肺癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，死亡率高，腺癌是常见的组织学类型。腺癌的结构分为5型：腺泡型、乳头状型、细支气管肺泡癌、具有黏液分泌的实体型及混合型。细支气管肺泡癌癌细胞沿肺泡结构呈鳞屑样生长，局限于上皮层，肺泡结构保持完整，且肿瘤细胞没有侵犯间质、血管、胸膜。此病的中位发病年龄为60岁，临床常见首发症状主要表现为咳嗽，咳痰、进行性呼吸困难、胸痛和咯血。

影像学视角

影像学上支气管肺泡癌的可识别模式包括孤立结节型、实变型、弥漫或多结节型，其中孤立结节型较多见。本例患者影像学主要表现为双侧弥漫性实变。

根据区分肿瘤性和炎性病因的研究表明，与感染性和炎性病变患者相比，肺癌患者属于相对较大的年龄组。不规则支气管充气征、大小不等毛刺征和胸膜回缩多见于肿瘤病因；坏死成分、病变近端支气管壁增厚、小叶间隔增厚、胸膜增厚多见于炎症病因。无论是否接受经验性抗生素治疗，8-12周后的CT随访可能有助于确定潜在恶性病因。

这些影像学表现的区别受其病理生理学影响。胸膜回缩是由肿瘤细胞产生的纤维组织沿胸膜下间质浸润或肿瘤间质收缩而引起。胸膜增厚是由于肺泡中的炎性渗出物容易扩散到胸膜下区域，导致胸膜发生炎症反应。炎症性坏死是由于微生物感染引起的炎症反应，通常见于早期，而肿瘤坏死是由慢性缺血性损伤或缺氧引起的，通常见于大肿瘤，在局部病变的腺癌中较少见。炎症病因中常见的相邻支气管壁和小叶间隔增厚与炎症沿相邻肺泡、支气管和间质的扩散有关。