高渗性高血糖状态的诊断和治疗

高渗性高血糖状态（HHS）是糖尿病的严重急性并发症，临床以严重高血糖而无明显酮症酸中毒（DKA）、血浆渗透压显著升高、脱水和意识障碍为特征。

常发生于2型糖尿病和老年患者。常见诱因包括感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾脏疾患、血液或腹膜透析、水摄入不足、大量摄入含糖饮料和使用糖皮质激素、噻嗪类利尿剂等。

（一）临床表现

HHS起病隐匿，一般从开始发病到出现意识障碍需要 1~2周，偶尔急性起病，约 30%~40%无糖尿病病史。常先出现口渴、多尿和乏力等糖尿病症状，或原有症状进一步加重，多食不明显，有时甚至表现为厌食。病情逐渐加重出现典型症状，主要表现为脱水和神经系统的症状和体征。通常患者的血浆渗透压＞320 mOsm/L时，即可以出现精神症状，如淡漠、嗜睡等；当血浆渗透压＞350 mOsm/L 时，可出现定向力障碍、幻觉、上肢拍击样粗震颤、癫痫样发作、偏瘫、偏盲、失语、视觉障碍、昏迷和阳性病理征等。

（二）诊断

主要依据病史、症状、体征和实验室检查结果，其中实验室检查结果具有决定性意义。

诊断依据：

1.可有或无糖尿病史，发病前可有上述各种诱因，逐渐出现脱水和各种神经系统症状。

2. 实验室检

（1）血糖增高显著，≥33.3 mmol/L，多为33.3~66.6mmol/L（600~1200mg/dl）；血钠多升高，可达155mmol/L 或更高，血钾多数正常或降低。

（2）有效血浆渗透压显著增高，≥320 mOsm/L，可高达330~460 mOsm/L，一般在350 mOsm/L以上。

（3）尿糖强阳性，而血、尿酮阴性或弱阳性；血酮体多不超过4.8 mmol/L （50mg/dl）。

（4）动脉血pH可正常或偏低，通常≥7.30；血清 HCO-3（碳酸氢根） ≥18 mmol/L。

（5）血尿素氮和肌酐常增高。不随本症经治疗好转而下降或反升高者，提示肾功能不全和预后不良。

（6）白细胞计数可因合并感染或脱水等原因而增高。

（7）血细胞比容因脱水而增高。

（三）治疗

HHS 病情危重、并发症多、病死率高，应尽早明确诊断，并积极治疗。治疗原则同 DKA，主要包括积极补液，纠正脱水；小剂量胰岛素控制血糖；纠正电解质和酸碱失衡；去除诱因和治疗并发症。

1.液体治疗

治疗的重点是补液，首选 0.9% 氯化钠，当血糖下降至 16.7 mmol/L时，需补充5%含糖液。补液速度原则，先快后慢，适时评估有效血浆渗透压。

输液时注意：

1.1.液体治疗是挽救患者生命、决定预后的关键措施。

1.2.估计总失水量，注意输液速度，密切监测血有效渗透压，严密观察心率及肺底啰音的变化。

1.3.输液总量一般按患者原体重的10%~20%估算，开始2h 内输1000～2000ml，头12h 给予估计输液总量的1/2（加上所排尿量）的液体量，其余在24h内输入。

1.4.若估计失水量达 3000~8000ml的，可于2~3d内补足。

2.胰岛素的应用：

2.1.推荐以 0.1 U/kg·h 持续静脉输注，紧急情况下可先给予10~20u，快速静滴，第2个小时开始根据血糖水平调整用量。血糖下降速度以每小时5.6mmol/L（100mg/dl）为宜。

2.2.当血糖降至 16.7 mmol/L 时，应减慢胰岛素的滴注速度至0.02~0.05U/kg·h，同时继续以葡萄糖溶液静滴，并不断调整胰岛素用量和葡萄糖浓度，使血糖维持在 13.9~16.7 mmoL/L，直至血渗透压水平降至正常、患者意识状态恢复正常。

病情稳定后胰岛素改为皮下给予。

3. 补钾

3.1.对有少尿、肾功能不全或血钾在5.5mmol/L以上或心电图上有高血钾表现者，可暂不补钾，但应严密监测血钾。

3.2.无上述情况的患者应在治疗一开始即给予静脉补钾。补钾的速度以每小时10~20mmol/L开始，以后每2~4h 测定血钾一次，按血钾值调整补充剂量，病情稳定后改为口服补钾。

4.其他治疗

4.1.积极治疗诱因；

4.2.纠正休克，经积极的液体治疗后，休克仍未纠正，可输血浆；

4.3.因血液高渗、粘度增高，易致动、静脉血栓形成或出现弥散性血管内凝血

（DIC），应作相应的防治措施。

4.4.补液过程中防治可能出现的脑水肿。