病例DRG付费下的基层治疗支气管扩张症合并感染

病例信息

【患者信息】：患者，男性，80岁

【主诉】：慢性咳嗽、咳痰15年，加重8天。

【现病史及既往史】：患者于15年来出现慢性咳嗽、咳痰,于天气转冷及受凉后多发,每年发作时间在三个月以上,曾多次在医院住院，确诊为“慢性阻塞性肺疾病;支气管扩张症”,予治疗病情能好转,平时予“沙美特罗替卡松粉吸入剂(50微克/500微克/吸) 1吸吸入bid”治疗,病情控制尚平稳,但病情呈进行性加重，近5年出现活动时及爬楼梯时感胸闷、气短、乏力,经休息、家庭氧疗后能缓解。于9天前因受凉后上述症状加重,咳嗽呈阵发性,咳较多黄色腻痰，伴胸闷、气急、乏力、心悸，活动后尤为明显,有上腹部不适,于03月31日不慎从轮椅上摔下致左侧胸痛,当时在本院肋骨CT检查示:两侧肺气肿,局部支气管扩张伴感染，两肺多发纤维灶、小结节，请结合临床并注意复查;主动脉、冠状动脉粥样硬化;右侧胸腔积液;两侧多发肋骨骨皮质屈曲;部分椎体压缩性改变。建议复查排除隐匿性骨折可能。附见:肝尾叶囊性灶。经予“阿莫西林胶囊、双氯芬酸钠缓释片、接骨七里片”等不规则治疗,具体不详,病情无好转而来院,门诊测指脉氧饱和度86%,拟以“支气管扩张症合并感染;慢性阻塞性肺疾病急性加重;心房颤动;右胸腔积液;高血压1级;冠状动脉支架植入术后状态”收住入院。本次病程中无畏寒、发热,无恶心、呕吐,无咯血,无意识障碍,无腹痛、腹泻，无呕血、便血，无疸，无尿频、尿急、尿痛,无双下肢水肿,无盗汗,无皮疹、关节痛。目前患者精神差,食欲差,睡眠差,大小便正常,体重无明显增减。确诊“高血压病、冠心病”病10年,8年前于江阴市人民医院因“心肌梗死”植入3枚冠状动脉支架,术后病情控制平稳,平时予“单硝酸异山梨酯分散片20mg pobid,阿托伐他汀钙片20mg po qd,曲美他嗪片20mg po bid,阿司匹林肠溶片0.lg po qn,珍菊降压片 1片po bid”治疗。

于15月前因“左股骨颈骨折”在医院住院治疗,具体不详,否认有“糖尿病”史,否认有“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。否认有其它手术、外伤史,否认有输血史,无食物及药物过敏史,预防接种随社会。

【检查】：T36.5℃ P114次/分 R24次/分 BP120/80mmHg

发育正常，营养中等,神志清晰,自主体位，轮椅推入病房，面色忧虑，慢性病容，呼吸稍急促,检查合作,全身皮肤粘膜未见黄染，无水肿、瘀点、瘀斑,全身浅表淋巴结未扪及肿大.头颅及其器官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆,大小约3mm,对光反射存在。外耳道无脓性分泌物，鼻通气可，鼻腔内无分泌 物，鼻翼无煽动，口唇无紫绀，咽部不充血,扁桃体不肿大。颈软，项无抵抗感,无颈静脉怒张，肝颈静回流征阴性，气管居中,甲状腺不肿大。胸廓对称，桶状胸,无压痛。两侧呼吸运动减弱，未触及皮下气肿，两肺触诊语颤减弱,无胸膜摩擦感,叩诊两肺呈过清音,两肺下界位于肩胛下线第11肋间,移动度3~5cm,听诊两肺呼吸音减低,闻及散在少量干湿性啰音。心前区无隆起，心前区无震颤,心脏浊音界正常,心率117次/分，心律不齐,第一心音强弱不均,有脉搏短绌,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹平坦，未见胃 肠蠕动波,腹壁静脉不曲张，腹壁软，无压痛、反跳痛,未触及明显包块,肝脾肋下未触及,肝浊音界不缩小,无肝区叩击痛,双肾区无叩痛,无移动性浊音，肠鸣音每分钟4~5次。肛门外生殖器未见明显异常。脊柱无畸形，生理弯曲存在，活动度良好,棘突无叩痛,左下肢缩短畸形、活动受限,其余肢体无畸形、无功能障碍,肌张力可,肌力无减弱。神经系统生理反射 Oppenheim征、Gordon征、Hoffmann征阴性,脑膜刺激征阴性。

【临床诊断】：1、支气管扩张症合并感染;2、慢性阻塞性肺疾病急性加重;3、心房颤动;4、右胸腔积液:5、高血压1级:6、冠状动脉支架植入术后状态。

【治疗经过及结果】考虑患者有慢性心房颤动病史,容易反复发作脑梗死等,要求患者到上级医院予抗凝等治疗,遭患者拒绝，予健康教育,氧疗、注射用哌拉西林钠、左氧氟沙星氯化钠注射液注射液、多索茶碱、氨溴索、甲泼尼龙琥珀酸钠、沙美特罗替卡松粉吸入剂等抗感染、化痰、平喘等治疗,并且完善相关检查，患者拒绝胸部C检查，强调寻找合理体位引流出痰液,合理拍背排痰，将痰液咳出,血清淀粉样蛋白A+血常规+C反应蛋白:白细胞,11.43*109/L,中性粒细胞比率,88.4%,淋巴细胞比率,6.3%,红细胞,3.64*10^12/L,血红蛋白,117g/L,红细胞平均体积,102.8fL,C反应蛋白,64.06mgL,血清淀粉样蛋白A,>240mg/L:尿分析:尿钙,1.0mmol/L,余无异常:肺炎支原体IgM抗体:0.85:生化+肝功能:白球比,1.44,肌酐,68.7umol/L, 总胆固醇,2.99mmol/L,载脂蛋白A1.0.7g/L,余无异常:艾滋+心肌三合一:无异常:心电图:1.心房颤动 伴快速心室率2.V1-V2R波递增不良3.ST-T改变。于04月15日好转出院。

出院情况 患者稍有咳嗽，咳少量白色黏液痰,活动后稍有胸闷、气短，静息状态、呼吸室内空气条件下测指脉氧饱和度90%,无畏寒、发热。患者精神一般,食欲、睡眠正常,大小便正常.查:T36.4℃ BP116/70mmHg神志清晰,双侧瞳孔对光反射存在,颈软,两肺呼吸音减低、粗糙,未闻及啰音,心率90次/分,心律不齐,第一心音 强弱不均,有脉搏短,未闻及病理性杂音。 

总结与讨论