疼痛是一种与实际或潜在组织损伤相关、或类似的不愉快的感觉和情绪体验 。围术期疼痛是一种特殊类型的疼痛，有明确的组织损伤，能引起强烈的感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验，对机体有着十分不利的影响。全球平均每年约有3.129亿人接受手术 ，围术期疼痛常见，10%～50%患者会出现术后持续疼痛，其中大约2%～10%患者会出现严重慢性疼痛。几十年来，虽然围术期疼痛机制研究有重大突破，镇痛理念与方法取得了明显进展，但是调查表明，围术期疼痛控制仍不能令人满意。究其原因可能与相关人员未能全面、充分、有效地利用现有药物、方法和理念有关 。围术期疼痛管理需要多学科参与，如何将麻醉医生、外科医生和护理团队对疼痛的认知转化为实践，从而改善围术期镇痛效果值得思考。当患者有疼痛主诉时，医护人员将面临三个问题：1.何时开始镇痛(When should we start to treat)? 2.疼痛来源于哪里(Where is the source of pain)? 3.使用什么方法镇痛(With what tools)?为使医护人员在围术期疼痛管理实践中能全面、充分、有效地利用现有药物、方法和理念，针对上述三个问题，笔者提出3W(When、Where、What)镇痛理念。

3W镇痛是指在术前、术中、术后，分别针对切口痛、内脏痛、炎性痛、神经性疼痛、痛觉过敏和心因性疼痛，联合应用不同作用机制的镇痛药物和方法进行镇痛。3W镇痛涵盖了预防性镇痛、整体性镇痛和多模式镇痛的全部意义。

When：预防性镇痛——围术期全程镇痛(术前、术中、术后)，预防痛觉过敏；

Where：整体性镇痛——镇痛治疗全面覆盖切口痛、内脏痛、炎性痛、神经性疼痛、痛觉过敏、心因性疼痛；

What：多模式镇痛——联合使用局麻药、非阿片类镇痛药、阿片类镇痛药和不同的镇痛方法。

一、何时开始镇痛？(When)

自麻醉术诞生以来，麻醉医生对镇痛时机的认识在逐步加深。1913年，Crile提出了"anoci-association"概念，认为使用全身麻醉联合神经阻滞提前阻断伤害性刺激向大脑的传递可以改善患者预后。1983—1986年，Woolf等发现在给予伤害性刺激之前阻断刺激的传入可以有效减少或消除中枢敏化和外周敏化，并首次提出超前镇痛(pre-emptive analgesia)概念。随着对中枢敏化和外周敏化认识的加深，超前镇痛的概念和内涵也在不断更新和修正。2000年Dionne 提出预防性镇痛(preventive analgesia)概念，主张镇痛治疗不应仅限于术前，而是贯穿于围术期全程。2006年，Pogatzki-Zahn等提出预防性镇痛取代超前镇痛的全程镇痛概念。超前镇痛与预防性镇痛的区别在于，超前镇痛强调伤害性刺激出现前的治疗，而预防性镇痛是一个更广泛的概念，将治疗时间拓展到术前、术中和术后，强调预防——防止和抑制中枢敏化及外周敏化。预防性镇痛可产生超越其预期持续时间的镇痛效果，从而降低镇痛药用量，减少不良反应，促进患者快速康复。

预防性镇痛的目的是尽量减少围术期伤害性刺激引起的外周敏化和中枢敏化，减少疼痛和镇痛需求。考虑到阿片类药物诱导的痛觉过敏(OIH)，非阿片类镇痛药在预防性镇痛中发挥更大作用。术前、术中、术后联合使用非阿片类镇痛药及区域阻滞，可以减轻伤害性刺激向中枢神经系统传递，达到预防性镇痛目的。

二、疼痛来源于哪里？(Where)

围术期是一个独特环境，临床医生必须准确诊断疼痛来源。根据围术期疼痛产生机制，可分为伤害性疼痛、神经性疼痛。另外，围术期疼痛与心理因素有关，伤害性疼痛、神经性疼痛常伴发心因性疼痛。

1．围术期伤害性疼痛

伤害性感受器是游离于外周的神经末梢，广泛分布于皮肤、肌肉、关节和内脏。伤害性感受器根据分布位置可分为：体表伤害性感受器、深层伤害性感受器和内脏伤害性感受器。手术机械损伤直接作用于伤害性感受器，通过Aδ纤维和C纤维将神经冲动传递至脊髓背角，脊髓背角神经元对信号进行整合，一部分作用于前角运动神经元，引起局部防御性反射；另一部分继续向高位中枢传递，在中枢通过传导、转导、整合、调控而引起痛觉。除了手术机械损伤，受损组织部位会释放大量致痛物质(前列腺素、白三烯、缓激肽、血清素、组胺等)作用于伤害性感受器，产生炎性痛。

根据上述机制，围术期伤害性疼痛包括：①切口痛：手术机械损伤直接刺激体表或深层伤害性感受器产生切口痛。切口痛可以通过以局麻药为主的区域麻醉-镇痛进行有效控制。②内脏痛：胸腹部手术患者会因手术机械牵拉﹑脏器缺血或痉挛﹑炎症刺激内脏伤害性感受器而出现内脏痛。内脏痛呈弥散性，定位不准确，其产生与κ受体和N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体有关。κ受体激动剂羟考酮、NMDA受体激动剂氯胺酮对内脏痛的镇痛效果较好，也可选择区域阻滞(椎管内、椎旁、骶后孔阻滞，术中直视下阻滞迷走神经、内脏大小神经)治疗。③炎性痛：手术机械损伤诱发了组织炎性反应产生炎性痛，炎性痛较好的控制药物是非甾体抗炎药(NSAIDs)。

2．神经性疼痛和围术期痛觉过敏

手术是神经性疼痛的第二常见原因，开胸手术、截肢手术等可直接损伤神经干诱发复杂的神经性疼痛。术后持续疼痛多数可以定义为神经性疼痛，其关键特征是痛觉过敏。痛觉过敏是围术期疼痛发生的一个重要且未被充分认识的原因。国际疼痛研究协会(IASP)将痛觉过敏定义为：疼痛刺激引起的疼痛比正常情况下更重的临床表现。围术期痛觉过敏包括OIH和伤害性刺激诱导的痛觉过敏(NIH)。

OIH是围术期痛觉过敏最常见原因。阿片类药物除了发挥强大镇痛作用外，还可导致外周和中枢神经系统伤害性刺激感受通路敏化，使机体对疼痛敏感性增高，即OIH。其机制可能与NMDA受体的激活、脊髓下行易化、脊髓强啡肽浓度增加和遗传因素等有关。大多数阿片类药物都能够诱导OIH：主要是瑞芬太尼，其次是芬太尼、吗啡等。

NIH是术前或术中组织损伤、神经损伤或炎性介质作用导致的外周敏化和中枢敏化。组织损伤引起血管扩张和组织水肿，生成多种化学物质及细胞因子，从而致敏伤害性感受器，称为外周敏化。除外周敏化外，持续疼痛或炎症导致C纤维伤害性感受器激活和重复发射，触发背角突触神经递质释放，导致中枢伤害性神经元对正常或亚阈值传入反应性升高，出现中枢敏化。NIH与OIH具有相似的中枢神经系统异常机制，NMDA受体激活在NIH的发展中起着核心作用。外周敏化和中枢敏化最终使机体形成痛觉敏化状态，不同程度地影响了机体各系统功能，甚至造成慢性神经性疼痛。

围术期痛觉过敏的预防重于治疗。当患者表现出越来越高的术中和术后镇痛药需求时，应怀疑痛觉过敏。根据痛觉过敏形成机制，多模式镇痛是其最佳治疗方案。抗炎药(NSAIDs、地塞米松)、NMDA受体拮抗剂、阻止伤害性刺激向中枢传递的局麻-区域阻滞可有效预防痛觉过敏。痛觉过敏是神经性疼痛的一个关键特征。当围术期发生剧烈、爆发性或顽固性疼痛，需考虑存在神经性疼痛，可考虑加用治疗神经性疼痛的药物。采用神经保留的手术也有助于减少神经性疼痛发生。

3．围术期心因性疼痛

围术期疼痛与心理因素有关，疼痛严重程度与患者注意力集中的方向和程度有关。术前焦虑、抑郁和恐惧影响急性术后疼痛程度。护理人员是患者护理的第一联系人，应负责患者的疼痛管理教育。认知行为疗法通过术前进行预防性心理教育，可降低患者焦虑水平，缩短术后恢复时间，降低疼痛程度和阿片类药物用量。分散注意力的技术(音乐、芳香疗法、针灸、犬类疗法、虚拟现实)已经在术中和术后使用，并在焦虑患者中显示出最大益处。上述非药物干预可以在整个围术期使用。这些方法兼具经济、易实现的优点。

综上所述，围术期疼痛来源于多个方面，在临床实践过程中医护人员应加强对疼痛来源的整体性认知。这将有利于准确诊断并系统处理围术期疼痛，达到整体性镇痛的目的。

三、使用什么药物和方法镇痛？(What)

回答这个问题离不开多模式镇痛理念。早在1913年Crile就强调：没有一种单一麻醉药物和麻醉技术可以完全阻断伤害性刺激的传递，并建议联合使用多种麻醉药物和技术。直到1993年，Kehlet等首次提出了多模式镇痛理念，该理念旨在通过复合使用不同类型镇痛药物，使镇痛作用相加或协同，更充分地发挥镇痛作用。多模式镇痛主要涉及多种药物复合，同时联合多种镇痛方式。

1．不同药物复合使用

临床常用对乙酰氨基酚、NSAIDs、氯胺酮、α ₂肾上腺素能受体激动剂、加巴喷坦类药物、局麻药、曲马多等和阿片类药物复合镇痛。这几种药物具有协同作用，复合应用可增强镇痛效果，减少药物用量，减轻药物不良反应，从而达到最大效应/副作用比。

(1)对乙酰氨基酚：对乙酰氨基酚镇痛机制尚不清楚，可能部分通过抑制环氧合酶(COX)发挥作用，类似NSAIDs。在多模式镇痛策略中对乙酰氨基酚可降低阿片类药物用量，减少术后恶心呕吐。使用对乙酰氨基酚与肝毒性发展有关，但目前数据表明，在治疗剂量下此风险较低。

(2)NSAIDs：NSAIDs主要作用机制是抑制中枢和外周COX和前列腺素合成。根据对COX的作用选择，可分为非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂。NSAIDs治疗炎性痛同时可以预防痛觉过敏，因此NASIDs应按计划给药，而不是按需给药。与阿片类药物合用时，其镇痛作用增强，节省阿片类药物用量，有利于减少阿片类药物相关不良反应发生。然而NASIDs可能与血小板功能障碍、胃肠道刺激或出血、肾功能障碍、吻合口瘘有关。

(3)NMDA受体拮抗剂：NMDA受体参与伤害性刺激传导和慢性疼痛形成，NMDA受体拮抗剂提供了非阿片类镇痛机制。临床上使用的NMDA受体拮抗剂包括氯胺酮、硫酸镁、右美沙芬和美沙酮。氯胺酮对中枢敏化和内脏痛有抑制作用，可减轻术后疼痛，减少阿片类药物使用，还对抑郁情绪有改善作用。儿童急性创伤性疼痛时应考虑将氯胺酮用于疼痛管理。硫酸镁是NMDA受体非竞争性拮抗剂，围术期静脉输注与术后疼痛和阿片类药物消耗减少相关，还能降低术中心率变异性。右美沙芬和美沙酮可预防痛觉过敏，但临床上很少使用，可能是由于不熟悉和/或客观存在的原因。

(4)α ₂肾上腺素能受体激动剂：代表药物可乐定和右美托咪定。可乐定在欧洲有较高应用率，目前国内麻醉中应用率不高。右美托咪定是高选择性α ₂肾上腺素能受体激动剂，能改善患者急性疼痛，减少阿片类药物用量，但可能增加呼吸抑制和心动过缓风险 。

(5)加巴喷坦类药物：加巴喷丁与普瑞巴林广泛用于癫痫、焦虑与神经性疼痛的治疗，作为多模式镇痛的组成部分可减轻术后疼痛，减少阿片类药物使用，控制恶心和呕吐，减少术后慢性疼痛发生，还可防治OIH。加巴喷坦类药物副作用包括镇静、头晕和视力障碍 。加巴坦类药物经肾排泄，老年患者、肾功能不全患者应谨用或减少剂量。美国食品药品监督管理局警告：加巴喷丁类药物可能有潜在呼吸抑制作用。因此，很多学者不建议将二者用于术后镇痛 。

(6)局麻药：局麻药通常为区域麻醉-镇痛的主要麻醉药。区域麻醉-镇痛常用的局麻药作用时间短，即使添加佐剂单次给药镇痛时间均难以超过24 h。布比卡因脂质体注射液(Exparel)是一种长效脂质体布比卡因局麻药，镇痛时间长达72 h，在术后疼痛管理方面有显著优势，Exparel目前仅在美国和欧洲有售，国内已有药企首仿获批上市。利多卡因除用于区域麻醉-镇痛，也可以用于静脉镇痛，建议初始剂量不超过1.5 mg/kg，持续输注量不超过1.5 mg·kg ^－1·h ^－1，且不应在任何神经阻滞前或后4 h内应用。

(7)曲马多：通过双重的阿片类(极弱的μ受体激活)和非阿片类(抑制血清素和去甲肾上腺素再摄取)作用机制产生镇痛作用。其镇痛效力不如阿片类药物和NASIDs，但具有相对较低的成瘾风险、较少引起便秘、最小心血管副作用和最小呼吸抑制风险。然而，曲马多与癫痫发作率略高有关，癫痫患者应谨用。此外，服用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂患者应谨用曲马多，因为理论上可能会增加5-羟色胺综合征发生风险。

(8)其他：胆碱能机制在抗伤害性系统中发挥关键作用，抗胆碱酯酶药物毒扁豆碱具有抗炎、提高痛阈、减轻痛觉敏化作用。连续胸段硬膜外输注抗胆碱酯酶药物新斯的明可以改善患者术后镇痛且不增加不良反应发生率。地塞米松是一种重要的多模式辅助药物，可以降低术后24 h内阿片类药物需求，减轻术后疼痛和恶心呕吐。

2．不同镇痛方法联合使用

根据手术部位与手术创伤大小可选用不同镇痛方法(椎管内阻滞、外周神经阻滞、局部浸润、全身性镇痛、非药物疗法)联合使用，以达到最大镇痛效果。如切口浸润、区域阻滞或神经阻滞＋全身性镇痛药＋非药物治疗等联合。超声引导下经皮周围神经刺激(PNS)是一种新的区域麻醉方式，PNS导线放置与区域麻醉的导管置入类似，导线可以留置60 d。PNS优势在于无需携带药袋，可以减少术后镇痛药物使用。非药物治疗作为多模式镇痛的一部分，主要包括冰敷、针灸、经皮神经电刺激、物理治疗(按摩等)、心理和认知行为干预等，可以降低术后镇痛药物用量。

四、3W镇痛实施

3W镇痛的实施需要多学科医护人员共同参与：

1.术前：①护士术前宣教，进行心理和认知行为干预，引导患者正确认识疼痛，熟悉VAS评分。②术前制订镇痛计划，使用非阿片类镇痛药物预处理，防止痛觉过敏。③对四肢创伤患者，术前外科医生可与麻醉医生沟通，采用神经阻滞镇痛。

2.术中：手术医生积极采用神经保留技术，麻醉医生采用多模式镇痛。

3.术后：①术后宣教，准备翻身、下床及功能锻炼3～10 min前预防性按压镇痛泵。②联合使用连续椎旁阻滞、硬膜外镇痛、切口镇痛泵、PNS等局部麻醉。③将NSAIDs作为一线镇痛药。④采用针灸、经皮神经电刺激、按摩、冰敷、超激光等非药物治疗方法。

3W镇痛具有以下优点：①最大程度消除围术期手术应激引起的各种疼痛，减少慢性疼痛发生。②最大程度抑制中枢敏化及外周敏化。③最大程度提高最大效应/副作用比。3W镇痛理念为围术期镇痛方案制订提供理论依据，有利于提高医护人员临床镇痛效率，降低术后疼痛发生率，加快患者术后恢复。