病例经典征象：“树芽征”有何诊断提示？︱以影识病

病例信息

患者，女性，20岁，因发热、咳嗽伴脓痰、食欲不振6周多于我院就诊。听诊示双肺有捻发音。患者无淋巴结病，室内空气中脉搏血氧饱和度98%。

血液检查显示红细胞沉降率升高（第1小时95 mm，参考值< 20），C反应蛋白升高（48 mg/l，参考值< 10）。白细胞计数、降钙素原、肝肾功能检查均正常。胸片上叶和左中叶可见不均匀阴影。胸部CT示双肺有散在结节，呈小叶中心型分布。一些区域在突出的气道周围出现分枝状结节，称为“树芽征”外观（图1A）。

图1 胸部CT示增厚的终末气道呈分支状，伴有小叶中心结节（图A中的圈出区域）。“树芽征”外观，因为它像有新芽分支的树木（图B）。

CT示纵隔淋巴结坏死。患者痰液检查示杆菌抗酸染色阳性，开始联合使用利福平、异烟肼、乙胺丁醇和吡嗪酰胺治疗。痰液培养显示结核分枝杆菌生长，诊断为肺结核，对一线抗结核药物均敏感。2个月后停用吡嗪酰胺；继续使用利福平、异烟肼和乙胺丁醇4个月。6个月后患者症状消失，体重增加4kg，急性期反应恢复正常。

总结与讨论

“树芽征”是指当肺内病变累及到细支气管以下的小气道时, 小气道内为炎性分泌物所充填，并往往伴有气管周围炎, 因炎性浸润导致细支气管壁不同程度增厚, 在CT上表现为直径3~5 mm的小结节状和短线状影，状如树枝的枝芽（图1B）, 可在肺内多种感染性疾病出现。该征象由Im等首次报道，主要反映小气道病变，最初用来描述肺结核沿细支气管扩散。

本例患者具有典型的肺结核临床特征；结合影像学特征（包括“树芽征”外观和坏死的纵隔淋巴结）加强了肺结核的怀疑，并且微生物学结果证实诊断。患者经6个月的抗结核治疗后完全康复。

在发展中国家，肺结核是引起“树芽征”外观的常见病因，但其也可见于其他细菌（如金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌）、真菌（如曲霉菌）和病毒（如巨细胞病毒）感染。其他病因包括先天性疾病（囊性纤维化、Kartagener综合征），特发性病变（闭塞性细支气管炎、弥漫性泛细支气管炎），异物吸入，变态反应性支气管肺曲霉菌病，结缔组织病变（类风湿关节炎、干燥综合征）、过敏性肺炎、肿瘤气道播散。少数病例报道恶性肿瘤累及肺血管也可形成“树芽征”改变。