病例门诊医案- IT 程序员腹泻频发

病例信息

【患者信息】：李某，男，34岁，某互联网企业职工

【主诉】：腹泻频作 3 月，食生冷油腻辛辣或受凉后加重

【现病史及既往史】：平素手足不温。口干口苦。自觉脾胃虚弱，寻求中医治疗，遂至门诊就诊

【检查】：舌质红，苔薄白。右脉沉细，左脉微弦。外院行胃镜检查，未见明显异常

【临床诊断】腹泻

【治疗经过及结果】：

初诊：以柴胡桂枝汤调和之。柴胡10  生黄芩10  法半夏10  北沙参20  桂枝6  炒白芍15  升麻6  防风6 煨葛根20  桔梗10 莲子10 芡实15  炒薏米15  山药20x7付

二诊，自觉口干口苦无，手足温。腹泻已无，大便1-2日1行，时有便秘感。舌尖微红，苔薄白。右脉寸细滑，左脉沉弦。守方微调。减桂枝为5，加瓜蒌10，以防便秘。柴胡10  生黄芩10 法半夏10  北沙参15  桂枝5  炒白芍15  升麻6  防风5  煨葛根20  瓜蒌10 莲子10  芡实12  炒薏米15 山药20  陈皮 8 7 付

三诊，腹泻、口干口苦已无，双脉和缓有力，舌苔明显变薄，舌质微红。柴胡10 黄芩10 法半夏10  北沙参15 桂枝4 炒白芍15  升麻6 防风5 葛根20  莲子10 芡实12 山药20  炒苡仁15 陈皮6  桔梗6  炙甘草6 ×7付

总结与讨论

患者初诊，症状大概两方面。一方面有脾虚，脾不升清，故而腹泻频作，食生冷油腻辛辣或受凉后加重；清阳实四肢，清阳不布，故而手足不温。

另一方面又有肝胆郁热：口干口苦，舌质红。右脉沉细，左脉微弦，更是提示本病定位在肝脾。处方选用柴胡桂枝汤调和之。

《伤寒论》原文：伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡加桂枝汤主之。本意是论太阳和少阳合病，具有和解少阳，调和营卫之功效。

国医大师王庆国教授将本方的主治功效进一步拓展，认为柴胡桂枝汤治外感，可两解太阳少阳之邪；在内则可和解二枢。少阳为表里之枢，脾胃为上下之枢。少阳之枢以肝胆为主涉及三焦，主半表半里;脾胃之枢以脾胃居中，主五脏六腑气机升降。柴胡、黄芩清肝胆郁热，畅达三焦;桂枝、白芍解肌温经，养血调中;人参、甘草、半夏、生姜、大枣健脾和胃。

诸药寒热并用，气血双调，共奏和解表里、调和肝胆脾胃之效，灵活药物加减，可广泛运用于多种病证。

其核心病机为太阳少阳两经不和及肝郁脾虚。根据临床表现判别中医证型，所有疾病见相应证型者可初步考虑投以柴胡桂枝汤。

结合本案，定位于肝脾，有脾虚有肝热，因此可以使用柴胡桂枝汤为底方加减。因口干明显，用北沙参替代人参。患者主诉以泄泻为主，湿盛则濡泻，故而增大健脾化湿力度，加入山药、莲子、芡实、薏米等药物。同时，仿东垣之意，方中加入升麻、防风、葛根、桔梗等风药。

李东垣治疗脾胃病，善用补气药加风药。风药使用时具有以下特点：

（1）风药能胜湿；（2）风药能升发脾阳；（3）风药能解郁。  

二诊自觉口干口苦无，手足温。腹泻已无，大便1-2日1行，居然有时会有便秘感。守方微调。减桂枝为5，加瓜蒌10，以防便秘。

三诊，腹泻、口干口苦已无，双脉和缓有力，舌苔明显变薄，舌质微红，巩固疗效。