病例“疑难重症肺部感染”的综合判断和处理之病例六。

病例信息

患者，女性，44岁，主诉：发热、咳嗽3天，伴全身乏力酸痛。既往史：糖尿病肾病，尿毒症，长期血液透析治疗，近期动静脉瘘成形术。影像学表现为多发结节，结节内似乎有空泡，胸腔积液等（图1）。患者白细胞、降钙素原、C反应蛋白均升高，考虑可能为金黄色葡萄球菌肺炎。

图1胸部CT表现

金黄色葡萄球菌肺炎临床表现：发热（如稽留热）；痰液颜色为金黄色；喘憋、胸痛等，白细胞计数升高，降钙素原和C反应蛋白升高。皮肤黏膜破损或结核、糖尿病、免疫抑制人群易感。影像学特点为多发空洞、液平、结节；肺脓肿，气囊，胸腔积液、脓胸等。

后续患者BALF NGS结果回报金黄色葡萄球菌（序列数426），血液NGS也回报了金黄色葡萄球菌（序列数418），故最终诊断为金黄色葡萄球菌肺炎。该患者可能由于护理不到位引起局部感染，最终导致血行播散至肺部。后续采取了针对性治疗，患者预后较好。

总结与讨论

重症肺炎的诊断思路：①判断肺部感染是原发、继发及有无累及其他器官；②肺炎严重程度的评价；③评估可能的病原体。

（1）判断肺部感染是原发、继发及有无累及其他器官：肺是人体与外界环境接触最密切的开放性器官之一，是感染性疾病最常发生的部位。对于重症肺炎患者，应通过详细的查体、影像学、血培养、胸腔积液和脑脊髓液等检查确定有无并发其他部位感染。

肺炎的诊断标准：具备下述前4项中任何1项加上第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸细胞浸润、肺血管炎等即可诊断。包括：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰，伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和/或湿啰音；④外周血白细胞计数＞10×10^9/L或＜4×10^9/L，伴或不伴核左移；⑤胸部影像学检查显示新出现片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

（2）肺炎严重程度评价：判断肺炎严重程度主要通过重症肺炎的诊断标准以及CURB-65评分等。

重症肺炎的判定标准：包括2项主要标准和9项次要标准。符合下列1项主要标准或≥3项次要标准即可诊断。主要标准：①气管插管需要机械通气；②感染性休克积极液体复苏后仍需要血管活性药物。次要标准：①呼吸频率≥30次/min；②PaO2/FiO2≤250 mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍和/或定向障碍；⑤血尿素氮≥20 mg/dl；⑥白细胞减少症（白细胞计数<4×10^9/L)；⑦血小板减少症（PLT<100×10^9/L）；⑧体温降低（中心体温＜36℃）；⑨低血压需要液体复苏。

（3）评估可能的病原体：由于痰、气道分泌物和血培养等结果的时滞性以及半数以上CAP患者未能检出病原体，而临床抗感染治疗要求在4～6 h内进行。因此，在经验性治疗前应评估可能的病原体，使初始治疗更恰当、合理、有效。

感染性疾病的诊断如仅仅依靠症状、体征及影像学表现有时会遇到困难，某些生物标志物对判定患者的预后与确定抗感染疗程也有较大帮助！但需要指出的是，没有任何一个生物标志物是绝对敏感又绝对特异的，不能单凭某个生物标志物的改变来诊断疾病，只有结合患者的临床表现与其他实验室检查结果，才能做出准确判断！