【基础课程】减重手术患者围术期管理的挑战及应对

随着全球肥胖问题的日益严峻，减重手术（如胃旁路手术、胃束带手术和袖状胃切除术等）已愈发常见。肥胖患者常合并多系统病理生理改变，如阻塞性睡眠呼吸暂停（OSAS）、心血管疾病、代谢综合征等。麻醉医生在减重手术中的角色至关重要，因其不仅需要应对肥胖患者常见的生理变化，还需要仔细考虑手术过程中的麻醉管理，这对麻醉医生的术前评估、术中管理及术后康复提出了更高要求。本篇文章旨在通过对米勒麻醉学中关于减重手术麻醉部分的解读，为大家提供相关知识参考。

壹 肥胖患者的生理特点与麻醉挑战

肥胖患者通常伴有多种慢性疾病，例如高血压、糖尿病、呼吸系统疾病（如睡眠呼吸暂停）、心血管疾病等，这些疾病增加了麻醉的复杂性。

在麻醉过程中，麻醉医生需格外关注以下几个方面：

1.气道管理：肥胖患者因脂肪组织的堆积，尤其是颈部和咽部的脂肪，常常导致气道狭窄和软组织的松弛，增加了气道管理的难度。因此需要特别关注气道管理，尤其是在诱导麻醉阶段，对于肥胖患者，选择适合的气道设备，确保气道通畅。此外，肥胖患者的胸廓受到脂肪的压迫，导致通气功能障碍，增加术中通气的难度。

2.肥胖患者通常伴有呼吸系统疾病，如睡眠呼吸暂停、通气不足等。这些问题可能在麻醉过程中加剧，因此需要特别关注气道管理，尤其是在诱导麻醉阶段。STOP-Bang问卷(表1)可用于筛查OSA 患者，评分为5至8分,确定有中度至重度疾病风险。

3.麻醉药代谢：肥胖患者的脂肪组织体积较大，可能影响麻醉药的分布和代谢。脂溶性麻醉药在脂肪组织中的蓄积可能导致药物效果延长，这就要求麻醉医生在选择麻醉药物时要考虑到这一点，确保麻醉深度的可控性。

4.呼吸功能受限：肥胖患者通常合并有呼吸系统疾病，如睡眠呼吸暂停、通气不足等，由于胸腔容积减少，肺功能下降，常伴有低氧血症和通气/血流比值失衡。这些问题可能在麻醉过程中加剧，需要特别注意氧合和通气支持。

肥胖患者的呼吸生理特点

a.肺容量与顺应性：

• 功能残气量（FRC）降低：肥胖患者FRC显著减少，仰卧位时进一步下降，导致肺泡塌陷（肺不张）风险增加。
• 肺顺应性下降：脂肪组织压迫胸壁和膈肌，胸腔弹性阻力增加，呼吸系统总顺应性降低30%~50%。
• 氧合障碍：闭合气量（CV）降低，通气/血流比例失调，肺泡-动脉氧分压差（A-a梯度）增大。

b.气体交换异常：

• 低氧血症：肥胖患者静息时PaO₂较正常体重者低5~10 mmHg，麻醉诱导后迅速恶化。
• 高碳酸血症：严重肥胖（BMI>50 kg/m²）或合并肥胖低通气综合征（OHS）时，PaCO₂可升高至45~55 mmHg。

c.腹腔镜手术的影响：

• 气腹压力：CO₂气腹（通常12~15 mmHg）进一步压迫膈肌，FRC减少30%~40%，气道峰压和平台压升高。
• 体位影响：头高脚低位（反Trendelenburg）可部分抵消气腹对肺的压迫，改善氧合和肺顺应性。
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贰 减重手术中的呼吸功能管理

1.气道管理

肥胖患者的气道管理是麻醉实践中的核心挑战之一，而困难气管插管则是这一挑战中最为关键的环节。研究显示，肥胖患者困难插管的发生率是非肥胖人群的3倍。尤其对于合并阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的患者，其围术期气道塌陷风险进一步升高，且高达76%的OSA患者在术前未被识别，这为麻醉诱导后的气道管理埋下隐患。

传统的气道评估工具（如Mallampati分级、颏甲距）在肥胖患者中的预测价值有限，而单纯依赖BMI或体重亦无法全面反映气道复杂性。近年来，循证医学证据强调需结合多模态评估策略：超声定量测量颈前软组织厚度、动态评估体位优化下的喉镜视野，以及整合OSA筛查工具等，以提升预测准确性。

a.解剖因素与困难插管的预测指标：

• 颈粗短、舌大及咽部软组织增生：肥胖患者因咽部脂肪沉积导致气道狭窄，增加插管难度。
• Mallampati评分：Ⅲ级或Ⅳ级是困难插管的独立预测因素，但阳性预测值较低（29%）。
• 颈围：男性颈部周径>43 cm或女性>40.5 cm与困难插管相关。
• 超声测量：声带水平的皮肤至气管前软组织厚度增加是困难插管的预测指标。

b.体位对插管的影响：

• 斜坡位（头高位）：将患者上半身和头部抬高，使外耳道与胸骨角水平线齐平，可显著改善喉镜视野，优于传统的嗅花位。
• 反Trendelenburg体位：抬高胸部30°，可延长呼吸暂停期间氧饱和度下降时间，改善肺顺应性。

c.推荐评估与操作流程：

• 术前评估：检查张口度、颈部活动度、牙齿状况及下颌大小。结合超声测量颈前软组织厚度和颈围。回顾既往麻醉记录（如插管困难史）。
• 预氧合策略：斜坡位下使用100%氧气预氧合3~5分钟，必要时联合CPAP（压力与患者家庭治疗一致）。
• 插管技术选择：直接喉镜：需确保体位优化（斜坡位）。可视喉镜：可提供更好的声门暴露，缩短插管时间。清醒纤维支气管镜插管：适用于高风险患者（如严重OSA、多次插管失败史）。
• 术后拔管策略：充分肌松逆转：神经肌肉阻滞监测TOF比值≥0.9，避免残余肌松加重通气不足。拔管后无创通气：立即通过面罩应用CPAP（8~10 cmH₂O）或双水平正压通气（BiPAP），维持24小时。在医疗区域转运过程中持续监测氧合，备紧急气道工具。

2.机械通气设定原则

a.潮气量（Vt）：

• 基于理想体重（IBW）：计算公式为IBW（kg）=身高（cm）-105（男性）或-100（女性）。
• 推荐Vt=6~8 ml/kg（IBW）：避免大潮气量（>10 ml/kg）导致气压伤和炎症反应。

b.呼气末正压（PEEP）：

• 常规PEEP=8~10 cmH₂O：维持肺泡开放，减少肺不张。
• 个体化调整：严重低氧血症时可逐步增加至12~15 cmH₂O，需监测血流动力学（如血压下降时需减量或扩容）。

c.呼吸频率（RR）与吸呼比（I:E）：

• RR=12~16次/分：根据PaCO₂调整，腹腔镜手术中可适度增加以维持正常二氧化碳水平（EtCO₂ 35~45 mmHg）。
• I:E=1:2~1:1.5：延长呼气时间可降低内源性PEEP风险。

d.肺复张策略：

• 手法操作：持续气道压40~50 cmH₂O维持10~15秒，术后每小时重复1次。
• 联合PEEP：复张后需维持8~10 cmH₂O PEEP以巩固效果。

e.腹腔镜手术气腹期间调整：

• 降低潮气量：气腹后胸腔压力升高，建议Vt降至6 ml/kg（IBW）以减少气压伤。
• 提高PEEP：增加至10~12 cmH₂O对抗气腹引起的肺泡塌陷。
• 允许性高碳酸血症：PaCO₂可耐受至50~55 mmHg，避免过度通气导致气道压过高。
• 通气模式选择：压力控制通气（PCV）：限制气道峰压，更适合气腹期间肺顺应性降低的情况。
• 术中监测动态肺顺应性和驱动压（ΔP=平台压-PEEP，目标<15 cmH₂O）。

通过对肥胖患者独特的生理特征及气道管理要点的解析，我们深入理解了减重手术麻醉的复杂性与挑战性。肥胖患者的呼吸、循环系统代偿能力受限，叠加困难气道的风险，要求麻醉医生在术中既要精准把控体位与通气策略，又要为术后恢复奠定安全基础。然而，麻醉管理的系统性远不止于此——从术前禁食的个体化规范，到麻醉药物的选择与剂量调整，再到术后苏醒期的风险防控，每一步都需紧扣肥胖患者的代谢与药理学特征。在下篇中，我们将聚焦“减重手术麻醉管理的术前、术中和术后”，继续探讨米勒麻醉学中减重手术麻醉的精细化实践框架。

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