病例“疑难重症肺部感染”的综合判断和处理之病例五。

病例信息

患者，男性，31岁，主诉：高热气促7天。影像学特点：单叶渗出，以实变为主（图1）。似乎很符合细菌性肺炎表现。经过分析讨论，我们考虑此患者为腺病毒肺炎。

图1胸部CT表现

腺病毒肺炎临床表现：临床起始症状与流感相似，发热、咳嗽、呼吸困难、肌肉酸痛、腹痛、腹泻等；稽留热；白细胞不高，淋巴细胞绝对数低；PCT不高。受凉或饮酒史的人群易感。在影像学方面，大部分患者表现为单叶渗出，其次为多叶渗出，与细菌性肺炎类似，影像学实变为主，可迅速进展为呼吸衰竭，多器官功能障碍综合征（MODS）。

后续该患者BALF NGS检测到人类腺病毒7型（序列数5717），考虑为责任菌。其他如龋齿放线菌、黏液罗氏菌、唾液链球菌等检出序列数低，为口腔正常菌群，考虑为污染菌，非致病菌。因此，该患者最终诊断为腺病毒肺炎。

总结与讨论

治疗思路总结

临床治疗中往往在抗生素的使用方面存在一个误区，即：肺炎越重，抗生素剂量就越大、越广、档次越高。但实际上并非如此，因为重症肺炎未必都是细菌性肺炎，一定要针对相应的病原体，个体化、精准地使用抗生素。精准治疗才能减少耐药风险，改善患者预后。

（1）抗菌药物临床治疗原则：①尽早开始经验治疗：临床上可根据流行病学资料、是否存在感染某种病原体的危险因素、临床表现、影像学特点等推测可能的病原体。这需要临床医生通过大量阅读文献和学习，日积月累，才能准确地进行经验性判断。对于ICU中的CAP患者，有无基础疾病以及有无结构性肺疾病，病原体不同，初始经验性抗菌治疗方案也不同（表1）。②重视病原检查，给予抗菌治疗前先采取痰标本进行涂片革兰氏染色检查、细菌培养、药敏试验，对于呼吸机相关性肺炎（VAP），所有患者均应送痰液等支气管分泌物进行微生物学检查；体温高、全身症状严重者同时送血培养。不同重症肺炎类型，包括CAP、VAP、医院获得性肺炎（HAP）、吸入性肺炎（AP），病原不同，治疗方法也不同。

表1  ICU中CAP患者初始经验性抗感染治疗的指南推荐

（2）优化重症肺炎患者的个体化治疗：临床中，应根据常见致病菌与耐药特点选择治疗药物，并且选择肺组织分布浓度较高的药物，此外，还要根据PK/PD特点优化给药方案，最终目的是增加血药浓度，保证有效的抗菌活性。

（3）重要脏器功能维护：重症肺炎患者的器官支持治疗是重中之重！有些重症肺炎，例如新冠肺炎患者，即使找到了病原，但不一定有针对性的治疗药物，此时脏器功能维护就显得尤为重要。为了提高治疗成功率，降低死亡率，必须进行有效的器官支持治疗，如对呼吸衰竭患者进行经鼻高流量氧疗、机械通气等呼吸支持治疗等，这对恢复患者肺功能、挽救生命至关重要。

（4）激素的使用：激素对于重症肺炎的治疗仍然存在争议，虽然它在炎症过程中的某些阶段可能有一定的抗炎作用，但其所带来的免疫功能损伤和感染问题也不容忽视。因此，激素的使用也是国内外学者一直争论的焦点。

总体而言，重症肺炎的病原体通过临床、影像学、常规实验室检查等难以确诊。未及时诊断会导致延迟或不适当的治疗，增加死亡率和医疗成本。通过二代测序（NGS）等标本检测，能够快速、准确地找到病原体。但需要强调的是，临床诊疗思路是临床医师诊治疾病的基础，非常重要！重症肺炎的诊断和治疗需要临床医师结合临床、影像、实验室检查、治疗反应、个体化因素等，做出综合判断和处理。