病例患者重症麻疹并发脓毒性休克，一来就进ICU！如何力挽狂澜？

病例信息

患者，女性，3岁11个月，主因“发热、咳嗽7天，皮疹5天，加重伴呼吸困难2天”收入院。

现病史：患儿7天前无明显诱因出现发热，体温波动在39~40℃，伴有咳嗽，无痰，无畏寒、寒战，自行服用退热药物（具体不详），效果不佳。就诊于当地诊所，静脉滴注“抗生素”等药物治疗，疗效欠佳。5天前患儿下颌、颜面、胸背部皮肤出现散在红色丘疹，疹间皮肤正常，无明显瘙痒。2天前出现呼吸急促，颜面、口唇、四肢末端发绀，就诊于当地医院考虑麻疹、肺炎和心力衰竭，给予西地兰0.4mg静脉注射，病情无好转。监测SpO2 65%（吸氧8L/min），胸片示“双肺大片致密阴影、纵隔气体影并增宽、双侧皮下气肿”，给予甲泼尼龙30mg静脉滴注，吸氧，病情未见好转，遂转来我院救治。

流行病学史：无明确麻疹患者接触史，未接种麻疹疫苗（具体原因不详）。

既往史：既往无类似病史，否认其他传染病病史，否认食物、药物过敏史，否认手术外伤史。

体格检查：体温36.0℃，脉搏140次/分，呼吸急促，频率60次/分，血压75/35mmHg。嗜睡，急性病容，查体欠合作。全身皮肤黏膜发绀，周身可见暗红色斑丘疹，颈外侧及双锁骨上窝可触及握雪感。全身浅表淋巴结未触及异常肿大。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇发绀，口周无疱疹，口腔黏膜未见溃疡，颊黏膜未见麻疹黏膜（Koplik）斑。颈软无抵抗，未见颈静脉怒张，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在干、湿啰音，无胸膜摩擦音。心界不大，心率140次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾、胆囊未触及，移动性浊音阴性。四肢、关节未见异常，活动无受限，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。双侧巴宾斯基征阴性，布鲁辛斯基征及克尼格征阴性。

一、入院后，为进一步明确诊断，遂完善相关检查：

血常规：血红蛋白114g/L，白细胞8.8x109/L，中性粒细胞计数7.1x109/L，淋巴细胞计数1.1x109/L。心肌酶：CK 170U/L，LDH 2568U/L，HBDH 2231U/L，CK-MB 85U/L。麻疹抗体-IgM弱阳性。CRP 142.6mg/L。动脉血气分析：pH 7.428、PaCO2 35.5mmHg、PaO2 24mmHg、SaO2 44%、BE-1mmol/L、Lac 1.33mmol/L。电解质和肾功能：K+3.59mmol/L、Na+132.9mmol/L、Cl-96.1mmol/L、BUN 7.03mmol/L、Cr 28μmol/L。凝血功能：PT 12.10s、PTA 85.4%、INR 0.99、D-二聚体368μg/L。

双下肢静脉血管超声：右侧下肢深静脉血栓可能性大。

胸部X线：①入院时胸片提示双肺大片致密阴影，纵隔、皮下气肿。②入院第3天胸片提示两肺炎症，皮下气肿、纵隔气肿，与前片比较略好转。③入院第7天胸片提示两肺炎症，右肺炎症较前明显吸收。④入院第15天胸部CT提示两肺弥漫分布斑片状、淡片状高密度影，其内可见大小不等蜂窝状透光区，两肺含气量明显降低，两侧胸膜未见异常，两侧胸腔未见明显积液，纵隔内未见明显肿大淋巴结，心影未见明显增大。

该患儿考虑诊断：麻疹，肺炎，ARDS，皮下气肿，纵隔气肿，心肌损伤，右下肢静脉血栓形成。

二、诊疗经过：

患者入院时病情危重，立即收入ICU抢救。严密监测心电血氧和生命体征变化。收入负压隔离病房，呼吸道隔离。

（1）呼吸支持：①入院时存在明显呼吸困难，严重缺氧，符合ARDS诊断，氧合指数小于100mmHg，属于重度ARDS。立即气管插管和呼吸机通气，患者已经存在气漏并发症，采取保护性肺通气方案，呼吸机模式采取压力控制（PCV）模式，设置FiO2 0.6~0.8，PEEP 5~8cmH2O，PC 12~18cmH2O，监测Vt 80～100mL，Ppeak 26cmH2O，SpO2维持在93%～97%。

②针对继发感染：入院时高热，双肺可闻及密集湿啰音，胸片示双肺大片致密阴影，CRP显著增高，考虑病毒性肺炎继发细菌性肺炎，存在脓毒性休克。按照脓毒性休克处理原则，立即给予头孢哌酮舒巴坦抗感染，补液扩容，去甲肾上腺素升压，休克逐渐纠正。入院第8天体温再度升高，血象上升，痰培养为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），给予万古霉素抗感染。此外，患儿应用广谱抗生素1周以上，免疫低下，肺部影像学不能排除肺曲霉菌感染，同时加用伏立康唑抗真菌。调整抗生素方案后治疗3天，患儿体温正常，血象降低，呼吸功能改善，抗感染有效，总疗程12天，继发肺部感染治愈。

（3）并发症处理：①心肌损伤：心肌酶显著增高，存在心肌受累，治疗上避免加重心脏负担，给予果糖二磷酸钠改善心肌代谢、营养心肌，监测心肌酶水平逐渐下降。



总结与讨论

麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，好发于5岁以下的儿童，多发于每年3~5月，具有极强的传染性，在抵抗力和免疫力低下的儿童中尤为多见。

麻疹的主要临床症状包括发热、咳嗽、咽部充血及眼结膜炎，皮肤出现斑丘疹、Koplik斑及伴糠麸样脱屑等表现。根据临床表现，麻疹分为典型麻疹、轻型麻疹和重型麻疹。重型麻疹即持续高热在40℃以上，皮疹融合成片，深红色，可见出血性皮疹，病情重且病程长，常伴肺炎、喉炎或有惊厥、昏迷等脑炎表现。

本例患者未接种麻疹疫苗，临床经过符合典型麻疹表现，突出表现为重症麻疹病毒肺炎、急性呼吸窘迫综合征、脓毒性休克，符合重型麻疹诊断。

麻疹患儿往往剧烈咳嗽，呼吸窘迫，可形成较高的跨肺压和瞬间压力高峰，容易发生气胸、皮下气肿和纵隔气肿等气漏并发症，尤其在机械通气时更容易发生。一旦发生严重气漏并发症，机械通气更为困难，病死率极高。本例患者在脓毒性休克时采取了保守性液体复苏策略，在机械通气中坚持严格的肺保护性呼吸支持策略，给予较长时间的镇静和肌松，防止液体过负荷加重心功能不全，成功防范了机械通气的并发症，比较完美地达到了器官支持的目标，为患儿的恢复创造了较好的条件。

麻疹肺炎患儿容易继发细菌和真菌肺炎，经验性抗感染和目标化抗感染有机结合，能较好控制了继发感染，最终该患儿病毒性肺炎和继发细菌肺炎都得到治愈。