施医生讲中医：少阴病，有没有可能其实就是流行性出血热？（2）

接上篇文章。

291：少阴病欲解时，从子至寅上。

六经病的欲解时，意思是指不得不过的“坎”。

过得了这个坎，疾病就在这个时间点缓解；暂时没过这个坎，那今天接下来时间就加重。

比如我们都知道感冒发烧是下午晚上加重，而太阳病欲解时从巳至未上，就是指上午10点到下午2点，过了这个点症状就要开始加重了。

从子时～寅上时，指半夜12点，到凌晨4点。

肾病病人，尤其是肾衰竭病人，在疾病加重的时候会在后半夜出现“夜间症状”，比如睡眠障碍，比如夜间呼吸困难，喘息。

如果肾脏功能持续衰竭，矛盾会在后半夜以“夜间症状”的形式爆发，而夜间症状也往往预示着肾病加剧。

这对流行性出血热（以下简称流出）也是一样的，尤其是少尿期和多尿期。

292：少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死。脉不至者，灸少阴七壮。

这个在前面也讲过，流出最怕的就是挺不过低血压休克期。四肢厥冷休克的预后较差；手足不冷，说明休克程度比较轻，属于轻症。

灸少阴应该是张仲景摸索出来的升压法，可以借鉴一下。

293：少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。

这里就开始出现“出血热”的表现了。流出可以在皮下、结膜、鼻腔、口腔咽喉、胃肠道等能想到的所有地方产生出血，膀胱尿血，自然也不例外。

所以在这个情况下，真正的病机不是“热在膀胱”，而是因为汉坦病毒感染导致出血，所造成的该表现。

294：少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出，是名下厥上竭，为难治。

这个就是流行性出血热的典型表现了。眼结膜、鼻粘膜、口咽黏膜出血是流出的典型表现。

而这个条文给我们的启示是，治疗流出的时候，不能一上来就直接解表发汗，不然会导致出血加重。而且五官出血加重，意味着多半内脏同时出血加重，难治。

其实过敏性紫癜也是一样的，一上来就使用温热发汗的药，虽然可以温阳通络止痛，但也会导致血热妄行，出血也有可能会随之加重。所以温阳药不是不能用，但要挑时机用。

295：少阴病，恶寒身蜷而利，手足逆冷者，不治。

手足逆冷，这是出现休克了。2025年的现在，我们尚可以用静脉输液、扩容，拼一拼试试能不能抢救回来，但在秦汉时期是死证，或者说预后极差。

296：少阴病，吐利躁烦，四逆者，死。

同样的，四逆，也就是四肢厥冷，提示休克，也是死证，预后极差。

297：少阴病，下利止而头眩，时时自冒者，死。

这里描述了一个虽然腹泻停止，但有头晕，且一直在出汗（自冒）的情况。同样是体液大量丢失，对低血压休克期患者来讲是致命打击。

298：少阴病，四逆恶寒而身蜷，脉不至，不烦而躁者，死。

四逆，且恶寒，说明目前正在休克。

脉不至，这是循环容量极低且无法通过紧脉和革脉代偿。

不烦而躁动，是指患者自己没有诉说（感受）不安，但肢体却在不时躁动。这就是《中医诊断学》里面说的，循衣摸床，撮空理线。自然是危象。

299：少阴病，六七日，息高者死。

息高，是典型的代谢性酸中毒导致的叹息样呼吸。符合临床实际。

呼衰了，《伤寒论》是没有给出抢救方法的，只能听天由命。

300：少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日，自利，复烦躁，不得卧寐者，死。

这又是没有扛过低血压休克期的。而且该条文该指出了“五六日”，这与发热期过渡到低血压休克期的临床实际时间吻合。

而且还指出了肾病的“夜间症状”：烦躁，不得卧寐。

301：少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。

正常情况下的外感，应该是浮脉。

而这里却是表现为沉脉。

与流出的临床体征吻合。

在这里还给出了药方：麻黄附子细辛汤。

附子是非常经典的强心升压药，不必多解释；而且附子本身对肾脏炎症有改善作用，

麻黄比较费解，本身是一味发汗利水药，从这个角度看本来是慎用的。个人理解，这里麻黄是作为觉醒剂使用，服用后有助于嗜睡者觉醒。

细辛也是一样的道理，虽然可以导致反胃，但细辛强大的解热镇痛作用，与麻黄协同，可以很快让骨节烦疼等（三痛）的症状稳定下来。

302：少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤，微发汗。以二三日无证，故微发汗也。

这里去掉了细辛，加用了甘草。

二三日无证，不是真的没有症状。意思是虽然有发热、三红三痛的症状，但不重。也没有出现休克，因此暂不需要细辛镇痛除烦。

同时，转而用了具有潴水作用的甘草，进一步预防休克。

可以说非常精妙。

303：少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。

这里，出现了肾病后期的“夜间症状”，这里没有说明有没有低血压休克，但阿胶本身是个非常好的补血要药，结合鸡子黄，有升红细胞扩容的作用，对肾脏有保护作用。

同时这里用了黄连、黄芩、白芍，都是非常好的调节肠道微生态的药物，可抑制条件致病菌，预防进一步肠道损害。

尤其这里还重用了黄连（四两），四两大概是汉制60克（一两约15.625克），分三次服用。

黄连有清心除烦作用，这个大家都知道。

现代还有一个有趣的药理实验，针对盐酸小檗碱（黄连素）的实验，证明0.4g qid的用量，才能对肠道多种致病菌产生最低抑制作用，也就是最低抑菌浓度（MIC）。小檗碱在黄连生药煎出物的含量大概是5％，因此生药大概也得用1.6*20≈30克多的黄连，才能起效。

这是题外话。

304：少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。

305：少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。

这里是发病初期的情况，口中和是尚未出现黏膜病变，但已经有三痛的情况出现。这个时候可以给予火烤，可以使用附子汤缓解身痛背痛的情况。

附子汤重用白术，白术同时是肾着汤的君药，对腰背痛有缓解作用。

306：少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。

307：少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。

“脓血”二字，提示患者肠黏膜有破损，可见于痢疾，可见于伤寒，也可见于流出。

不论怎样，早期的出血下利，对于电解质平衡和循环液体量是有坏处而无好处，是不允许通因通用的，一定要不惜一切代价收涩，桃花汤主之。

308：少阴病，下利便脓血者，可刺。

主流分析认为，这属于少阴热化证，因此“刺可泻实热”。

施医生认为，这里要借鉴温病学的理论，叶天士《温热论》说：“在卫汗之可也，在气尤可清气，入营犹可透热转气，入血直须凉血散血。”

这里，就是凉血散血中的“散血”。

当然，刺血散血也不是随便散的，首先不可以是大量的散血，不然这是自己害自己休克。所以应该指的是散井穴之血，或者耳尖大椎之血，或者少阴经对应太阳经之血。

309：少阴病，吐利，手足逆冷，烦燥欲死者，吴茱萸汤主之。

桃花汤，是在重镇收敛肠道。

而吴茱萸汤，上可以止呕，中可以温中，下可以温肠止泻。

现代药理研究证明，吴茱萸有镇痛止呕，抗溃疡的作用。加上半夏生姜，止呕更有保障。

最终可预防体液和电解质大量丢失。

310：少阴病，下利，咽痛，胸满，心烦者，猪肤汤主之。

311：少阴病。二三日。咽痛者。可与甘草汤。不差。与桔梗汤。

312：少阴病。咽中伤生疮。不能语言。声不出者。半夏苦酒汤主之。

313：少阴病。咽中痛。半夏散及汤主之。

前几个条文讲了上吐下泻中溃疡出血的处理，这里补了咽喉糜烂疼痛、上消化道灼热的处置。

此处就体现出中医精细辨证的特点。

如果是脱水过度导致的咽干疼痛，用猪肤汤养阴。

如果是急性上呼吸道炎症导致的充血疼痛，用甘草桔梗汤。

如果是咽喉出血糜烂导致的疼痛，就要用苦酒汤收敛疮口，半夏桂枝温阳利咽。

一般性质的咽喉疼痛，用半夏利咽即可。

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