艾司氯胺酮联合传统抗抑郁药：谁的组合更胜一筹？

抑郁症是全球范围内最常见的精神障碍之一，其中难治性抑郁症（TRD）更是临床治疗中的棘手问题。近年来，艾司氯胺酮作为一种快速起效的抗抑郁药物，逐渐受到关注。最近，《JAMA·精神病学》杂志上发表的一项研究，通过5年的真实世界数据，对比了艾司氯胺酮联合传统抗抑郁药（SSRI或SNRI）的临床效果。今天，我们就来深入探讨一下这项研究的核心发现及其临床意义。

一、难治性抑郁症的困境

难治性抑郁症（TRD）是指患者对两种或以上足量、足疗程的传统抗抑郁药物（如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂SSRI或去甲肾上腺素-5-羟色胺再摄取抑制剂SNRI）治疗无反应的情况。这类患者不仅承受着持续的抑郁症状，还面临着较高的自杀风险、住院风险以及长期的功能损害。因此，寻找更有效的治疗方案一直是精神科医生的首要任务。

二、艾司氯胺酮：抗抑郁的新希望

艾司氯胺酮是氯胺酮的S-对映体，具有快速起效的特点，通常以鼻腔喷雾剂的形式给药。2019年，艾司氯胺酮获得美国FDA批准用于治疗TRD，并在中国获批。临床实践中，艾司氯胺酮常与SSRI或SNRI联合使用，与其他联合用药策略相比，通常在6个月内就能显著改善患者的功能状态。然而，目前对于艾司氯胺酮联合不同传统抗抑郁药的最佳方案尚不清楚。

三、研究设计与核心发现

研究设计

意大利罗马大学的研究团队通过TriNetX数据库，对55480名TRD患者进行了长达5年的回顾性研究。研究分为两组：艾司氯胺酮联合SSRI组（包括西酞普兰、艾司西酞普兰等）和艾司氯胺酮联合SNRI组（包括文拉法辛、度洛西汀等）。研究的主要结局包括全因死亡、住院、抑郁复发和自杀企图。

核心数据解读

• 全因死亡率：艾司氯胺酮联合SNRI组的全因死亡率为5.3%，显著低于联合SSRI组的9.1%。
• 住院率：联合SNRI组的住院率为0.1%，显著低于联合SSRI组的0.2%。
• 抑郁复发率：联合SNRI组的抑郁复发率为14.8%，显著低于联合SSRI组的21.2%。
• 自杀企图发生率：联合SSRI组的自杀企图发生率为0.3%，略低于联合SNRI组的0.5%。
• 生存率：Kaplan-Meier生存分析显示，联合SNRI组的5年生存率为91.4%，显著高于联合SSRI组的86.9%。

总体来看，艾司氯胺酮联合SNRI在降低全因死亡率、住院率和抑郁复发率方面表现更优，但联合SSRI在自杀企图发生率上略低。

四、临床应用的启示

1. 优化联合用药方案

这项研究为临床医生提供了明确的用药指导。对于TRD患者，艾司氯胺酮联合SNRI可能是更优的选择，尤其是在降低全因死亡率和住院率方面。然而，对于有自杀风险的患者，联合SSRI可能是一个更安全的选择。临床医生可以根据患者的具体情况（如自杀风险、住院风险等）选择合适的联合用药方案。

2. 长期治疗的考量

研究结果显示，两种联合用药方案在所有结局中都表现出持续低风险，年死亡率仅为1.4%，年住院率为0.02%，抑郁年复发率为3.5%，自杀企图年发生率为0.08%。这表明艾司氯胺酮联合传统抗抑郁药在长期治疗中具有显著优势，尤其是在改善患者的功能状态和降低复发风险方面。

3. 个体化治疗的重要性

尽管研究提供了总体的用药建议，但每个患者的情况都是独特的。临床医生需要综合考虑患者的临床特征（如病程、自杀风险、合并症等）以及药物的副作用，制定个体化的治疗方案。例如，对于有心脏病史的患者，可能需要谨慎使用某些药物。

五、结语

这项研究通过5年的真实世界数据，为艾司氯胺酮联合传统抗抑郁药的临床应用提供了重要参考。艾司氯胺酮联合SNRI在降低全因死亡率、住院率和抑郁复发率方面表现更优，但联合SSRI在自杀企图发生率上略低。作为一名临床医生，了解这些研究结果可以帮助我们更好地为TRD患者选择合适的联合用药方案，优化治疗效果。当然，这项研究只是迈出了第一步，未来还需要更多的研究来进一步验证这些发现，并探索更多优化治疗策略的方法。如果您对这项研究感兴趣，建议您阅读原文，以获取更详细的信息。

参考文献：

Antonio, Del Casale., Sara, Spirito., Jan Francesco, Arena., Saskia, Preissner., Marina, Borro., Giovanna, Gentile., Martina Nicole, Modesti., Robert, Preissner., Stefano, Ferracuti., Maurizio, Simmaco.(2025). Esketamine Combined With SSRI or SNRI for Treatment-Resistant Depression. JAMA Psychiatry, 0(0), 0. doi:10.1001/jamapsychiatry.2025.0200