第一次抢救过敏性休克，患者是科里的小伙伴。

病例信息

【患者信息】：患者女性，年龄保密哈！（是我们科的一名住院医、朝夕相处的小伙伴）

【主诉】：全身皮肤瘙痒、呼吸困难1小时。

【现病史及既往史】：1小时前患者出现全身瘙痒，伴全身皮肤红色风团样皮疹，感胸闷、呼吸困难，喉颈部紧缩感，感眼前黑矇，无意识障碍， 无心悸，无发热。

自述既往有“食物依赖性运动诱发性过敏”病史，过敏原为“小麦制品”，并曾2次出现过过敏性休克 。

入院查体：T36.0℃，P47次/分，R16次/分，Bp80/50mmHg,全身多发红色风团，大部分融合成片。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率47次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，全腹部无压痛和反跳痛。

【检查】：

【临床诊断】：过敏性休克

【治疗经过及结果】：俗话说：久病成医，更何况本来就是医生。有过2次过敏性休克的病史，所以这次犯病后，小姑娘一路直奔到护士站，急切要求值班护士给自己肌注1支肾上腺素。护士对于这个要求有些发怵，急吼吼的找到了准备下班的我。我赶紧过去一看，先让护士肌注了1支肾上腺素（也就是1mg),然后赶紧转移到床上，地塞米松磷酸钠注射液15mg入壶，5%葡萄糖注射液100ml+10%葡萄糖酸钙注射液10ml静滴，异丙嗪25mg肌注，同时给予吸氧、心电监护、补液、查血气、心电图。

约半小时后复测心率80次/分， 血压96/60mmHg,小姑娘皮疹消退，呼吸困难、喉部紧缩感和眼前黑矇的症状缓解。

总结与讨论

住院留观了4天，小姑娘顺利出院，出院后很快重返工作岗位，又投入到了轰轰烈烈、全心全意为病人服务的临床工作中了。住院期间曾行过敏原检验，报告显示：粉尘螨和牛奶呈阳性，其余各项均为阴性。（这个检验可靠不？我其实有一点点不太believe）

因为是第一次遭遇过敏性休克，患者还是科里的小伙伴，下来后我思考了一下，我当时的处理对吗？有不妥之处没有？所以查了查相关文献。

《严重过敏反应诊断和临床管理专家共识》这篇拟发表在《中华预防医学杂志》上的应该是很新的一篇文献，因为是哪一卷哪一期还待定，in press。收稿日期：2025年1月9日。

共识提到：

1.定义：严重过敏反应是一种速发、危及生命、可累及全身多系统的超敏反应，多伴有皮肤系统表现，少数仅表现为单一呼吸系统或心血管系统症状及体征，免疫学机制多为IgE介导，少数为非IgE介导或混合机制介导。

2.发病机制：IgE 介导的途径是最常见也是最经典的途径，其他途径包括肥大细胞直接激活、细胞因子反应以及补体/缓激肽介导的反应等为非 IgE介导的。

3.诱因：药物是成人及住院患者最常见的诱因，我国最常见的致敏药物为抗生素、中药、造影剂及抗肿瘤药物。

4.诊断：如果符合下述两种情况中的一种，则极有可能诊断为严重过敏反应。合下述两种情况中的一种（1）典型的皮肤表现合并至少 1 个其他系统的表现（如呼吸系统、心血管系统、胃肠道系统等）；

（2）暴露于已知或可疑过敏原，出现呼吸和/或心血管系统症状，少数无典型皮肤黏膜症状。

5.治疗：

（1）. 肾上腺素是严重过敏反应的首选急救药物，应在诊断或高度可疑严重过敏反应时肌肉注射，使用 1∶1000 肾上腺素（1 mg/ml）。青少年及成人为 0.5 ml/次，婴幼儿及儿童（≤12 岁）剂量可按体重计 算，为 0.01 mg/kg，单次最大剂量 0.3 mg，肾上腺素 在婴幼儿及儿童中无绝对禁忌。糖皮质激素和抗 组胺药物为二线治疗药物，不能替代肾上腺素。

（2）. 少数严重过敏反应患者对肌肉注射肾上腺素的初始治疗、静脉液体复苏和二线药物治疗无反应，应立即转诊至急诊、重症医学科治疗。

肾上腺素是肌注、还是皮下注射、还是静脉推注？我觉得我一直没有完全弄清楚。

这篇共识提到：

1.心血管疾病患者应用肾上腺素无绝对禁忌证，但需要权衡利弊，静脉注射后肾上腺素比肌肉注射后更容易发生严重不良反应（包括室性心律失常和高血压），故建议首选肌肉注射，初始剂量可酌情减量，尤其是急性期或病情不稳定者。治疗过程中需持续监测心电图、血压和心率，警惕心律失常或血压波动。

2.肾上腺素是严重过敏反应的首选急救药物，应在诊断或高度可疑严重过敏反应时肌肉注射，使用 1∶1 000 肾上腺素（1 mg/ml），青少年及成人 0.5 ml/次，婴幼儿及儿童（≤12岁）剂量按体重计算，为 1∶1 000 肾上腺素 0.01 mg/kg，最大剂量 0.3 mg，肾上腺素使用在婴幼儿及儿童没有绝对禁忌。若患者自备肾上腺素自动注射器（epinephrine autoinjector，EAI），可在院前使用，EAI 在我国大陆尚不可及，若无 EAI，需要尽快急诊就诊，第一时间给予肾上腺素肌肉注射。 如果注射 1 次效果不佳，5~15 min 后可以重复注射，最多注射3次。

3.治疗量的肾上腺素可引起轻度一过性药理作用，如焦虑、躁动、头痛、头晕、心悸、面色苍白和震颤。罕见情况下，肾上腺素可能导致室性心律失常、心绞痛、心肌梗死、肺水肿、血压突然急剧升高和颅内出血，严重不良反应最常见发生在静脉注射肾上腺素后。在特殊群体中更需要关注不良反应。如心血管疾病患者，静脉用肾上腺素更常引起心血管不良反应，肌肉注射的耐受性好。存在某些疾病，如近期颅内手术、主动脉瘤、未控制的甲亢或高血压会增加肾上腺素不良反应风险。

所以，这篇共识里面多次提到静脉注射肾上腺素的不良反应，那肾上腺素究竟应该如何使用呢？

我查阅了2019年4月发表在《药物不良反应杂志》上的《严重过敏反应急救指南》推荐意见，里面提到：

1.对于Ⅱ级及以上的严重过敏反应患者，肾上腺素是救治的首选药物。

2.肾上腺素应在患者被确诊为Ⅱ级及以上的严重过敏反应后尽早使用。

3.对于Ⅱ、Ⅲ级反应患者，应首选肌内注射肾上腺素；对于胃肠系统症状难以缓解的Ⅰ级反应患者也可考虑肌内注射肾上腺素。

4.肌内注射肾上腺素时应如何选择剂量和浓度？推荐意见　剂量：肾上腺素按0.01 mg/kg体重给予，14岁及以上患者单次最大剂量不超过0.5 mg，14岁以下患者单次最大剂量不超过0.3 mg；浓度：1 mg/ml(1 ∶ 1 000)，等同于1 ml ∶ 1 mg规格的肾上腺素注射液浓度；5～15 min后效果不理想者可重复肌内注射。

5..肌内注射肾上腺素的部位为大腿中部外侧。

6　何种情况下，肾上腺素应该采用静脉注射方式给药？推荐意见　对于已发生或即将发生心跳和/或呼吸骤停的Ⅳ级反应患者，应静脉注射肾上腺素；对发生Ⅲ级反应且在ICU内/手术期间已建立静脉通路并得到监护的患者，可静脉注射肾上腺素。

7　静脉注射肾上腺素应如何选择剂量和浓度？推荐意见　浓度：0.1 mg/ml(1 ∶ 10 000)，即将现有1 ml ∶ 1 mg规格的肾上腺素注射液稀释10倍；3～5 min后效果不理想者可重复给药。

8.不推荐在严重过敏反应的紧急救治中皮下注射肾上腺素。

所以，话说回来，我当时处理的不妥之处：

1.单次肌注肾上腺素剂量过大，应该是0.5mg/次，5～15 min后效果不理想者可重复肌内注射，最多注射3次。

2.注射部位我选择的臀部，而实际上应该为大腿中部外侧。

理顺了肾上腺素的用法后，后面就是正确的处理流程了。

严重过敏反应治疗的首要目的是维持有效通气及循环，处理流程如下：

（1）去除可疑过敏原，注射肾上腺素（1∶1 000）：患者体位：平卧位，抬高下肢。婴幼儿可平卧位抱起，孕妇建议左侧卧位，意识丧失的患者头偏向一侧以防呕吐误吸，予心电监护。若在门诊、普通病房患者无静脉通路，成人：0.3~0.5 ml，肌肉注射，每15~20 min可重复，儿童：0.01 ml/kg体重，肌肉注射（最大0.3 ml）。若在ICU或手术室，患者有中心静脉通路及心电监护，必要时可予静脉注射肾上腺素，同时密切监测心律、血压情况。判断意识、呼吸和颈动脉搏动，如出现异常立即启动院内急救系统，召集本科医生（尤其是高年资医生）和护士及相关科室如急诊、ICU医生，参与和组织抢救，准备除颤仪。

（2）无静脉通路的患者，应尽早开放静脉通道，并进行血压监测，监测血压每2~5 min一次。晶体液快速滴注（成人：500~1 000 ml，儿童<25 kg，每次10~20 ml/kg，最大500 ml，必要时重复）。

（3）同时保持气道通畅、给氧：清理口咽分泌物及异物，仰头抬颏法；面罩给氧：5~10 L/min或球囊面罩通气12~16次/min；若患者存在喉水肿等气道阻塞因素，应立即联系相关专科科室行气管插管或气管切开，如无条件可先行环甲膜穿刺。

（4）其他治疗：

①若出现喘息，解除支气管痉挛：雾化吸入β2激动剂（万托林）或雾化吸入糖皮质激素。

①若出现喘息，解除支气管痉挛：雾化吸入β2激动剂（万托林）或雾化吸入糖皮质激素。

②其他二线治疗药物：如抗组胺药减轻伴随的皮疹、瘙痒等皮肤黏膜症状，单次口服西替利嗪或氯雷他定（<6岁儿童，5 mg；≥6岁儿童及成人，10 mg）；糖皮质激素：静脉输注甲泼尼龙（<12岁儿童 1~2 mg/kg，最大量同成人；≥12岁儿童及成人，40 mg）或氢化可的松（<12岁儿童 2~4 mg/kg，最大量200 mg；≥12岁儿童及成人，200 mg）。

（5）经以上处理5~10 min仍无缓解，重复给予肾上腺素及补液。

（6）若2次肾上腺素及补液后症状仍无缓解，呼叫急诊或重症医学团队提供高级生命支持，决定下一步去向：如急诊抢救室、重症监护病房等。

（7）上述步骤中任一环节如出现心跳呼吸骤停，立即进行就地心肺复苏。

简单归纳流程就是：肾上腺素、补液、吸氧（必要时气管插管气管切开）、激素。

欢迎各位老师指导！