病例“疑难重症肺部感染”的综合判断和处理！

病例信息

患者，男性，34岁，干咳、高热、气促1周。胸部CT可见双肺弥漫性磨玻璃影（图1）。

入院诊断：①重症肺炎（甲型流感病毒）；②急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。

诊疗经过：入院后予莫西沙星0.4 g qd静脉滴注+奥司他韦150 mg bid口服抗感染治疗，氨溴索祛痰治疗，补液、补电解质等对症支持治疗。无创呼吸机支持，PSV PS 6 cmH2O，PEEP 12 cmH2O，FiO2 70%。然而，患者大汗淋漓，呼吸频率很快，病情没有好转，甚至恶化。接下来是否需要插管？

在没有改变其他方案的前提下，及时使用甲泼尼龙80 mg静脉滴注治疗，当天晚上患者体温逐渐下降，氧合状态逐渐好转。第2天甲泼尼龙80 mg静脉滴注，第3天甲泼尼龙40 mg静脉滴注。后续予患者高流量氧疗，病情逐渐好转，复查胸部CT可见病灶吸收(图2)，之后顺利出院。

临床常用糖皮质激素等免疫调节药物治疗重症感染，但目前尚难以确定其疗效，有些患者使用激素后效果较好，但有些患者用后无效。学术界为此争论不休，究其原因，我们认为是没有明确感染最根本的问题。感染最根本的问题是免疫反应和免疫失衡！

我们应如何精准评估患者的免疫状态—究竟是免疫亢进，还是免疫失衡？以病例1为例，可以通过患者病史、基础状况、炎症指标等评估患者的免疫状态。该患者为年轻男性，既往体健，无特殊病史，机体免疫功能正常，炎症指标（IL-6、IL-10等）增高。这提示患者处于免疫过度活化状态，即炎症风暴早期。如果不及时有效干预，会有大量炎症因子释放，机体过度免疫反应会导致多器官功能不全甚至死亡。基于此种情况，短期小剂量使用糖皮质激素，目的是针对免疫反应和免疫失衡，抑制过度免疫，减轻器官功能损伤。