病例“大白肺”死亡病例讨论

病例信息

【患者信息】： 患者男，55岁，汉族

【主诉】： 因“脑外伤致双侧肢体活动不能5月余。”于2025年2月6日18时06分入院。

【现病史及既往史】：现病史：患者5个月前因骑电动车不慎摔伤致头部，当即呼之不应，意识不清，被人发现后送入第七人民医院，行CT示：1、右侧颞顶部硬膜外血肿；左侧额颞顶硬膜下出血右侧颞顶骨骨折；蝶窦积液积气及颅内侧气体影，考虑蝶窦壁骨折；蛛网膜下腔出血，右后顶部皮下软组织肿胀。右侧乳突峰房浑浊及右侧咽后间隙气体影，右侧第2、3、4、5肋骨陈旧性骨折，双肺下叶改变，考虑坠积性改变。考虑患者为“外伤致脑出血”给予行“开颅颅内血肿清除术+去大骨瓣减压术”。术后给予保护胃黏膜、化痰、减轻脑水肿、抗癫痫、抗感染等治疗。病情稳定后，转入康复科行高压氧舱治疗、针灸等治疗。患者遗留昏迷状态，间断性就诊于第三人民医院、第七人民医院行康复治疗。现遗留能睁眼，精神欠佳，肢体活动不能。为求进一步治疗，门诊以“完全性瘫痪”收入我科。自发病以来，神志欠清，精神欠佳，鼻饲流质饮食，睡眠可。大小便失禁，体重较前无明显减轻。既往史：曾行“开颅颅内血肿清除术+去大骨瓣减压术”5月余；“肺部感染”5月余；否认高血压病史、否认糖尿病史，否认脑血管疾病史，无肝炎史、结核史、伤寒史，预防接种史不详，否认手术、外伤、输血史，否认食物或药物过敏史。入院查体：查体：T36.7℃；P61次/min；R：19次/min；BP：141/91mmHg；神志欠清，GCS评分5分（E2V1M4），被动体位，查体不配合，颈稍软，全身皮肤及巩膜未见明显黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3.5mm，对光反射减弱，眼球活动无法查，无眼球震颤。双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿性啰音。心律尚齐，未闻及明显器质性杂音。腹平软，肝肋下未及，肠鸣音尚可。全身肌肉萎缩，双侧肩关节半脱位，双侧跟腱挛缩、四肢屈肌，伸肌肌张力降低。肌力无法检查。四肢关节活动度正常，双下肢无明显水肿，右侧肱二头肌反射（++）、肱三头肌反射（++），右侧膝腱反射（++）、右侧跟腱反射（++），右巴宾斯基征阳性，查多可征阳性。

【检查】：2024-08-29颅脑+肺部CT示：1、右侧颞顶部硬膜外血肿；左侧额颞顶硬膜下出血右侧颞顶骨骨折；蝶窦积液积气及颅内侧气体影，考虑蝶窦壁骨折；蛛网膜下腔出血，右后顶部皮下软组织肿胀。右侧乳突峰房浑浊及右侧咽后间隙气体影，右侧第2、3、4、5肋骨陈旧性骨折，双肺下叶改变，考虑坠积性改变。

2025-02-06血生化：

头胸部CT：

2025-03-26血生化及肺部CT：

2025-03-27血生化：

2025-03-28血生化：

2025-03-29血生化：

2025-03-30血生化及胸部CT：

2025-04-06血生化：

2025-04-07血常规：

2025-04-11血常规：

2025-04-12胸片：

2025-04-14血生化：

2025-04-18血生化及胸片：

【临床诊断】：入院诊断1、完全性偏瘫2、 脑外伤恢复期3、睁眼昏迷状态4、颅脑损伤术后5、症状性癫痫6、肺炎7、营养性贫血8、压疮I期

出院诊断：1、重症肺炎 脓毒血症 2、I型呼吸衰竭3、电解质紊乱、低钾血症、高乳酸血症4、完全性偏瘫5、脑外伤恢复期6、颅脑损伤术后7、症状性癫痫8、营养性贫血9、压疮I期

【治疗经过及结果】：入院后康复科完善相关检查，给予化痰、止咳，积极促醒，营养脑细胞，改善循环等治疗；配合偏瘫肢体综合训练、其他推拿治疗提高肢体力量，预防关节挛缩。于2025-03-27因患者咳嗽，咳痰，痰不易咳出，发热，呼吸困难，查体：测T39.2℃，为求进一步转入我科。完善相关辅助检查，行纤支镜查看病情、气管插管、吸痰处理，留取痰培养；降温、抗炎、抑酸护胃、止咳化痰、纠正水电解质酸碱平衡及营养支持等。痰培养回示多重耐药菌（肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌）及铜绿假单胞菌，根据药敏试验给予患者加嘱（替加环素、利奈唑胺）以抗感染，经治疗患者感染指标仍较高，给予患者加嘱美罗培南以抗感染。于4-9因考虑患者咳嗽吞咽乏力、肺部感染严重，拔管困难，予以经皮气管切开术。术后继续对症支持治疗，期间白细胞较前有所下降，但胸片提示肺部感染加重，于2025-4-14经康复科评估，且家属因经济原因强烈要求再次转入康复科治疗。于2025-4-18 凌晨5时左右突发憋喘，呈进行性加重伴呼吸困难，血氧饱和度波动在69%-89%之间，给予氧气吸入，翻身、叩背、吸痰，与患者家属沟通病情，再次转入我科，过床期间突发心跳骤停，予以心肺复苏后复律维持约1小时余再次心跳骤停，积极抢救至早晨8时宣布抢救无效死亡。

总结与讨论

患者最终“大白肺”死亡是否为上述培养细菌感染所致？为什么白细胞如此之高而降钙素原升高却不明显？像这类患者如果早点上ECMO是否能逆转病情？希望有经验老师分析指导。