病例糖尿病患者血糖不稳，是不是踩了这几个坑

病例信息

病例一

【患者信息】：女性，42岁

【主诉】：口干、多饮半年，加重2天。

患者于半年前被确诊为2型糖尿病，未接受规范化治疗。此次因病情加重入院接受治疗。入院后，采用门冬胰岛素联合甘精胰岛素控制血糖水平。在血糖监测过程中观察到患者晚餐前出现一种自发性的血糖升高现象，其血糖值显著高于午餐后此现象称为“黄昏现象”。

持续动态血糖监测（CGM）监测结果

病例二

【患者信息】：男性，53岁

【主诉】：口干、多饮、多尿3年余。

患者3年多前出现口干、多饮、多尿不适症状，当时未予重视及干预，症状未见明显改善，现为求进一步治疗来我院就诊。入院后测得静脉血浆空腹血糖为：13.22mmol/L。明确诊断为糖尿病。CGM监测结果提示清晨空腹血糖水平显著高于早餐后血糖值，且自凌晨2:30起，血糖呈现逐渐上升趋势。此现象被称为“黎明现象”。

患者CGM凌晨及空腹结果曲线

病例三

【患者信息】：女性，51岁

【主诉】：口干、多饮及多尿2年，加重2天。

患者2年前无明显诱因出现口干、多饮及多尿，期间就诊于我院，明确诊断为2型糖尿病，予以口服制剂+胰岛素长期治疗，自诉血糖控制可。2天前自诉上述症状加重，测空腹血糖偏高（11.3mmol/L），现为进一步调整降糖方案就诊。CGM监测结果提示患者夜间血糖水平呈现持续下降趋势。在大约凌晨4时，血糖值已降至低血糖阈值以下，随后血糖水平持续下降，并在之后出现反弹性升高，导致空腹血糖值上升，甚至超越了餐后血糖水平。这种现象被称为“索莫吉效应”

患者凌晨至早晨CGM变化曲线

总结与讨论

黄昏现象：发生的主要机制在人体内分泌系统中，生糖激素的分泌模式呈现出特定的昼夜节律性。具体而言，该激素水平从午夜零点开始逐渐上升，至凌晨4时至6时达到峰值，随后呈现下降趋势。值得注意的是，下午17时至19时，生糖激素分泌再次出现一个高峰。对于健康个体而言，基础胰岛素的分泌会随着生糖激素水平的升高而增加，以维持血糖浓度在正常生理范围内。若糖尿病患者自身分泌的基础胰岛素或降糖药物剂量不足，均可能导致餐前血糖升高。此外，黄昏现象并非固定的时间点，少部分患者可能在睡前血糖升高，亦可视为黄昏现象的一种表现形式。应对措施：通过相关降糖药物拮抗激素升高所带来的血糖变化负面影响，可选择：1） 午餐前改用超短效胰岛素类似物。2） 在糖尿病治疗方案中，磺脲类降糖药物宜在早餐及晚餐前使用，而中效胰岛素则建议在早餐前进行单次注射。此外，餐时胰岛素促泌剂可在午餐前使用。3）优选的策略为采用胰岛素皮下泵持续输注法，并结合CGM系统，适时调整泵在特定时段的剂量，以有效应对黄昏现象。生活方式管理可建议：1）建议将午餐分为两个阶段摄入，以防止一次性摄入导致的血糖急剧升高。2）建议在午餐后2小时进行30至60分钟的运动。通常，以每分钟100步的速度行走，构成一个运动单元，该运动单元能够消耗约80至100千卡的热量，从而有效降低血糖。

黎明现象：39年前，研究者首次提出“黎明现象”这一术语，用以阐释1型糖尿病患者夜间血糖水平达到最低点后至清晨期间血糖浓度的上升现象。此后，在2型糖尿病患者、糖尿病前期以及葡萄糖耐量正常的人群中，亦观察到了类似的血糖变化趋势。有研究显示，黎明现象影响近半数糖尿病患者。既往研究表明，非糖尿病个体的血糖和胰岛素水平夜间相对稳定，黎明前胰岛素水平略有上升，有助于抑制肝脏糖生成，预防高血糖。非糖尿病患者黎明现象不明显，因为他们能分泌足够的胰岛素维持血糖正常。然而，2型糖尿病患者由于胰岛素分泌不足，当降糖药物剂量不足时，清晨时易受升糖激素的影响，引发高血糖，黎明现象的发现依赖于CGM。应对措施：1）在清晨空腹状态下，采用短效胰岛素制剂进行血糖调节，例如赖脯胰岛素与门冬胰岛素。2）在晚餐前应用中效胰岛素制剂，例如低精蛋白重组人胰岛素及低精蛋白锌胰岛素等。3）在睡前应用长效胰岛素制剂，例如重组甘精胰岛素等。4）采用胰岛素泵进行治疗的患者在早餐前增加胰岛素剂量。5）根据患者情况，可选择加用盐酸二甲双胍和阿卡波糖片。

索莫吉效应，亦称“慢性索莫吉反弹”或“低血糖后高血糖现象”，由华盛顿大学的匈牙利裔Michael Somogyi博士于20世纪30年代首次提出。索莫吉效应是指当个体傍晚血糖水平显著下降时，肾上腺素、皮质醇、生长激素以及胰高血糖素等反调节激素的分泌被激活，进而触发糖异生过程，最终导致次日清晨血糖水平升高。应对措施：CGM技术是目前发现和诊断索莫吉效应最为有效的检测工具。可通过适时调整降糖策略对于预防和控制糖尿病患者血糖水平，具体方法如下：1） 索莫吉效应是由于胰岛素过量产生低血糖，机体产生负反馈调节增加升糖激素的分泌，从而导致血糖水平明显升高，可通过减少晚餐前胰岛素的用量来改善血糖控制。2） 使用胰岛素泵持续皮下输液注胰岛素，结合低血糖时间段，减少该时间段胰岛素剂量。