【病例分享】肛周会阴部坏死性筋膜炎诊治体会
黄洋峰医生 已点赞肛周会阴部坏死性筋膜炎（Fournier’s gangrene，FG）是一种发生于肛周、会阴部的严重软组织感染性疾病，多种细菌协调作用（包括需氧菌和厌氧菌）造成皮肤及软组织化脓性坏死。本病进展迅速，可经血液循环引起全身脓毒血症，常伴发休克，多器官衰竭（MODS)，甚至死亡。
该病发病率低，但起病急，进展迅速，早期局部体征常比较隐匿，不易引起病人注意，24h 可波及全身。细菌感染沿着筋膜组织迅速广泛地潜行蔓延，引起感染组织广泛性地炎症充血、水肿，组织营养障碍，皮肤缺血坏死。
发病主要因素是多种致病菌产生的内毒素及酶可导致闭塞性动脉炎使皮下血管微血栓形成，当毒素被大量吸收，细胞炎症因子风暴占主导地位，病情急剧加重，可出现多脏器功能衰竭、脓毒症、感染性休克等并发症，死亡率高，在已发表的研究中，FG 患病年龄在 46.5 至 63.5岁之间[1]，中位死亡率为 32.3%[2]。病变多起源于肛周，多向前侧传播，累及会阴、阴囊及腹壁。
坏死性筋膜炎的临床表现
1. 局部症状：
1）片状红肿、疼痛。早期皮肤红肿，呈紫红色片状，边界不清，疼痛。此时皮下组织已经坏死，因淋巴通路已被迅速破坏，故少有淋巴管炎和淋巴结炎。感染 24 小时内可波及整个肢体。受累皮肤发红或发白、水肿，触痛明显，坏死区域与健康组织间的边界不清。
2）疼痛缓解，患部麻木。由于炎性物质的刺激和病菌的侵袭，早期感染局部有剧烈疼痛。当病灶部位的感觉神经被破坏后，则剧烈疼痛可被麻木或麻痹所替代，这是本病的特征之一。
3）奇臭的血性渗液。皮下脂肪和筋膜水肿、渗液发黏、混浊、发黑，最终液化坏死。渗出液为血性浆液性液体，有奇臭。坏死广泛扩散，呈潜行状，有时产生皮下气体，在检查可出现捻发音。
4）皮肤血疱。有时患者出现典型的、大小不一的散在皮肤血疱，血疱溃破后显露出黑色真皮层。
2. 全身中毒症状：
疾病早期，局部感染症状尚轻，患者即有畏寒、高热、厌食、脱水、意识障碍、低血压、贫血、黄疸等严重的全身性中毒症状。若未及时救治，可出现弥漫性血管内凝血和中毒性休克等。神态淡漠，反应迟钝。
临床病例
患者女性，65 岁，间断发热 1 月，肛周疼痛伴排尿困难 10 天，于 2024 年 8 月 19 日住院。
肛周查体（膀胱截石位）：患者肛周弥漫性红肿，右侧为著，7 点~11 点可见范围约 6cm*5cm 范围皮肤坏疽，可见暗红色血性液溢出，伴恶臭，无明显触痛。CT 提示肛周密度不均，局部可见气体密度影。
血常规：白细胞计数（WBC）1.14×109/L，血红蛋白（HGB）76g/L，血小板计数（PLT）77×109/L，患者既往急性白血病病史。
急诊行肛周坏死组织清楚+置管引流术。术后哌拉西林他唑巴坦抗菌治疗+创面冲洗+口服七叶皂苷钠片治疗，术后 2 周切口无明显脓性分泌物，好转出院，院外继续引流管冲洗治疗，目前恢复良好。
治疗体会：
术中切口足够大，达到各个感染的肌间隙，直至暴露新鲜组织。清创后用双氧水、生理盐水等反复冲洗创面，控制感染的继续蔓延和扩散。应早期、足量、联合应用对厌氧菌和需氧菌均有效的广谱抗生素。患者多合并糖尿病，密切监测患者血糖水平，反复评估病情，重视合并症的治疗。传统医学在治疗坏死性筋膜炎方面有很多可供借鉴之处，肛周坏死性筋膜炎中医病机为正虚邪盛，要辨清标本缓急，权衡正邪盛衰，达到「祛邪不伤正，扶正不留邪」的目的[3]。
术后治疗加强切口换药，高压氧可提高局部组织氧含量，增强白细胞的吞噬作用，同时改善组织的缺氧缺症状，减轻血小板的激活和血栓形成，刺激成纤维细胞增生、胶原形成，促进创面愈合。不具备高压氧条件单位可每日双氧水冲洗创面，注意冲洗时彻底冲洗所有间隙，避免形成乏氧环境。
术后护理同样重要，患者单人单间收治，定人员陪护，限制对隔离患者的探视，加强陪护人员的感控识宣教与管理，指导和监督探视、陪护人员根据患者感染情况选用合适的个人防护用品[4]。每日两次 1000mg/l 含氯制剂擦拭物品表面及地面，重点是卫生间。开窗通风两次，每次 30 分钟，保持病室内空气清新。患者物品专人专用（手消剂，一次性手套，血压计，止血带，体温计，听诊器），换药盘使用一次性换药包，伤口敷料按感染性废弃物处理。（双层黄色垃圾袋鹅颈式封口，外部贴有标识），对医务人员加强隔离技术培训。治疗室增加每日紫外线灯照射消毒次数。
甚至更高。除了早期诊断和充分手术清创外，FG 的治疗原则之一是在未明确病原菌的情况下，基于患者基础情况，早期、足量、合理地选择广谱抗生素[4]；在治疗后期需根据药敏试验结果调整抗生素类型。但临床中病原菌培养时间一般需要 3～5 d，因此治疗早期合理选择经验性广谱抗生素方案尤为重要。
讲师简介
参考文献：
[1] Tang LM，Su YJ，Lai YC. The evaluation of microbiology and prog⁃nosis of fournier’s gangrene in past five years[J]. Springerplus，2015，4（1）：14.
[2] Misiakos EP，Bagias G，Patapis P，et al. Current concepts in the management of necrotizing fasciitis[J]. Front Surg，2014，1：36.
[3] 胡彬彬，张桢，廖波，等.巴渝肛肠流派诊治肛肠疑难危急病症思想探析[J].中国中医急症，2020，29（10）：1801-1804，1814.
[4] 王琛，彭军良.龙医脉案—陆金根验案（7）[J].上海中医药杂志，2020，54（12）：49.
最后编辑于 04-21 · 浏览 6618
