急性ST段抬高型心梗的诊断、评估、溶栓流程及用药

急性ST段抬高型心肌梗死STEMI通常多为在冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂、侵蚀及内皮损伤，使其核心的促凝物质暴露于血液，这些物质促进了血小板凝集和纤维蛋白的形成继发血栓形成而导致冠状动脉急性、持续、 完全闭塞，血供急剧减少或中断，从而使心肌细胞缺血、损伤及坏死的临床综合征。但光学相干断层成像(optical coherence tomography, OCT)腔内影像证实有25%~30%的STEMI患者并无严重的斑块固定狭窄，仅在血管内膜糜烂、侵蚀基础上继发血栓形成，此类高凝血栓状态的STEMI患者甚至无需支架治疗。冠状动脉非阻塞性心肌梗死(myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries, MINOCA)虽无冠状动脉阻塞(心外膜血管直径狭窄≤50%)，但仍为动脉硬化斑块破裂、冠状动脉痉挛或自发夹层基础上继发红血栓形成。因此，STEMI本质上是梗死相关血管内红色血栓的形成。

STEMI的早期快速诊断: STEMI的早期快速诊断通常是基于持续性心肌缺血症状和心电图检查。心肌缺血最主要的症状为胸痛及放射痛。

疑似STEMI患者应在首次医疗接触时应尽早完善12导心电图，有条件和（或）必要时应完善18导心电图并动态监测心电图变化，因为STEMI早期并无典型的ST段墓碑样抬高、病理性Q波、T波倒置、R波振幅减低（正后壁）等特征，心电图可正常或假性正常化，有时仅可见T波异常高大且两支不对称等超急性期心肌损伤表现和对应导联的镜像改变。对于Wellens征、Dewinter征、6＋2心电图也是高危心电图，应看做STEMI的等同心电图改变。新发束支的传导性阻滞也应提示可能为急性心梗。

实验室检查

急性胸痛患者应常规检测心肌坏死标志物水平（包括肌红蛋白、CK-MB、cTn等，以cTn最佳），有条件还可同时检测BNP或NT-proBNP、D-D。STEMI发病2小时内除肌红蛋白外心肌坏死标志物水平可正常。

“三不等”

即早期STEMI诊断治疗不必等心肌坏死标志物水平升高，不必等心电图呈典型ST段单相墓碑样抬高、不必等坏死性Q波形成。

在STEMI诊断时，要注意与主动脉夹层、肺栓塞等高危胸痛相鉴别，必要时行增强CT检查。尤其要除外主动脉夹层，若高度怀疑主动脉夹层，在明确诊断之前，禁用溶栓、抗凝抗栓药物。

早期有效的再灌注治疗，尤其是发病2 h内的溶栓治疗，可以挽救大片濒死心肌， 缩小梗死面积，保护心室功能，改善患者预后。

STEMI早期再灌注策略基本原则

已有充分的循证医学证据和临床实践表明，直接PCI的梗死相关血管开通率在90%以上，而发病2h内应用第三代特异性纤溶酶静脉溶栓，梗死相关血管开通率高于90%，能达到更好的心肌微循环灌注水平，如不能在首次医疗接触(first medical contact, FMC)后120min内行直接PCI开通梗死血管的STEMI患者，就应在30min内（最好于入院前在救护车上）进行溶栓治疗。

患者就诊延迟越长(尤其是发病3h后)，越应考虑转运PCI(而非首选溶栓治疗)，随着发病时间的延长，溶栓的临床获益会降低。但是，对于发病时间12~24h仍有进行性胸痛或血流动力学不稳定的STEMI患者，如果没有条件实施PCI且无溶栓禁忌，仍可以考虑溶栓治疗

溶栓筛查、药物方案及疗效评估

筛查

适应症：1、起病时间< 12 h，年龄< 75岁者，确立STEMI诊断后，应该立即予以溶栓治疗。2、患者年龄≥ 75岁，经慎重权衡缺血及出血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗。3、发病时间已达12 ~ 24 h，如仍有进行性缺血性胸痛或血流动力学不稳定，ST段持续抬高者也可考虑溶栓治疗。

绝对禁忌证：1、既往任何时间脑出血病史。 2、已知的脑血管结构异常(如动静脉畸形)。3、已知的颅内恶性肿瘤(原发或转移)。4、3个月内缺 性卒中或短暂性脑缺血发作病史(不包括4.5 h内急性缺血性卒中)。5、可疑或确诊主动脉夹层。6、目前活动性出血(不包括月经来潮)。7、3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。

溶栓应在充分双联抗板、有效的抗凝（负荷量DAPT＋肝素化）的基础上进行。必要时可给予吗啡，每次3mg，可间隔5min重复1次，总量不宜超过15mg。维持血钾在高水平（＞4.5mmol/L）。如无禁忌，可给予β受体阻滞剂。

抗板

阿司匹林：如无禁忌，所有STEMI患者均应该立即口服阿司匹林300 mg(负荷量)，继以75 ~ 100 mg，每日1次。

氯吡格雷：STEMI患者应该尽早给予 P2Y12 受体抑制剂300 ~ 600 mg（负荷量），继以75 mg，每日1次。如年龄≥ 75 岁，则使用氯吡格雷 75 mg，继以75 mg，每日1次。

替格瑞洛：缺血高危和存在氯吡格雷耐药倾向的STEMI静脉溶栓患者，如年龄< 75 岁，可给予替格瑞洛180 mg负荷量，继以90 mg，每日2次。

抗凝

一旦确诊STEMI，应立即在10 min内进行静脉肝素抗凝治疗，即刻静脉注射普通肝素4000U(50~70U/kg)，继以12U/(kg·h)静脉滴注（最大剂量1000U/h）。溶栓过程中及溶栓后3、6、12、24小时监测APTT或ACT至对照值的1.5~2.0倍(APTT为50~70 s)，维持48h左右。需注意的是，首选普通肝素而不是低分子肝素。

目前，低分子肝素类药物仅有依诺肝素能够用于静脉溶栓前的抗凝治疗，可考虑作为除肝素以外的次选抗凝方案，用法为:30 mg负荷剂量静脉注射，15 min后每12 h皮下注射1 mg/kg，直至血运重建或至出院前，最多8 d。前两次皮下注射每次剂量不应超过100 mg。 年龄≥75岁的STEMI患者，不予依诺肝素静脉注射，首次皮下注射剂量为0.75 mg/kg，前两次皮下注射每次最大剂量为75 mg，其后仅需每12h皮下注射；估算肾小球滤过率(eGFR) < 30 ml/(min•1.73m2)的STEMI患者拟使用依诺肝素时，无需考虑年龄，均每天给药1次。也可考虑应用磺达肝癸钠用于STEMI静脉溶栓治疗，首先静脉注射磺达肝癸钠2.5 mg，之后每天皮下注射2.5 mg， 如果估测的肌酐清除率< 20 ml/min，则不使用磺达肝癸钠。

溶栓

年龄>75岁以上者应慎重权衡缺血及出血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗，建议溶栓前给予首剂氯吡格雷75mg，维持剂量75mg、每日1次。

目前在临床应用的主要溶栓药物包括非特异性纤溶酶原激活剂(如尿激酶、链激酶)和特异性纤溶酶原激活剂两大类，建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂(阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶、尿激酶原等)

关于药物静脉溶栓治疗，阿替普酶90min加速给药法、替奈普酶、瑞替普酶，这三者之间的溶栓治疗效果无差异，但均好于链激酶以及阿替普酶非90min加速给药法。

阿替普酶

全量给药法 :在静脉肝素治疗的基础上，静脉注射阿替普酶15 mg，随后以0.75 mg/kg在30 min内持续 静脉滴注(最大剂量不超过50 mg)，继之以0.5 mg/kg 于60 min持续静脉滴注( 最大剂量不超过35 mg)， 总剂量不超过100 mg。后继续维持肝素静脉滴注48 h 左右(肝素用法用量见上文)。

半量给药法:在静脉肝素治疗的基础上，50 mg 阿替普酶溶于50 ml专用溶剂，首先静脉注射8 mg，之后将42 mg于90 min内静脉滴注完毕。后继续维持肝素静脉滴注48 h左右(肝素用法用量见上文)。

疗效评估

临床评估溶栓成功的指标包括60-90min内:1、抬高的ST段回落≥50%；2、胸痛症状缓解或消失；3、出现再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律、室速甚至室颤、房室传导阻滞、 束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压，其中最有诊断价值的是加速性室性自主心律；4、心肌坏死标志物峰值提前，如cTn峰值提前至发病后12h内，CK-MB值提前至14h内。 

典型的溶栓治疗成功标准是抬高的ST段回落≥50%的基础上，伴有胸痛症状明显缓解和/或出现再灌注性心律失常。 

冠状动脉造影是判断溶栓是否成功的金标准。判断标准:IRA心肌梗死溶栓(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)2或3级血流表示血管再通，TIMI3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞(TIMI0~1级)。

溶栓后PCI策略

药物-介入策略：患者溶栓成功后2~24h进行冠状动脉造影，必要时进行补救性PCI。

补救PCI：指临床判断溶栓失败后立即启动PCI。

易化PCI：指在不具备PCI条件时，使用足量或半量溶栓药物后立即转运至PCI医院行PPCI(通常在2h内)。

参考资料：

1、急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓治疗专家共识

2、急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南（第2版）