病例实战训练--带状疱疹后突发多系统功能障碍，看你火眼金睛

病例信息

最近接到一份病例，要求对诊疗过程及患者病因可能进行质控，也是蛮有意思的。

【患者信息】：女性，71岁，主诉“胸、背部疱疹伴疼痛3天”，拟诊“带状疱疹”收住入院。 3天前典型疱疹症状发作，胸骨前、背部簇集样分布，伴隐痛，未做处理。

【既往史】：既往史：“右季肋区疼痛”3天，3天前弯腰捡东西时出现右季肋区异响后疼痛，自行膏药外贴，症状略有减轻，局部受力、弯腰时疼痛加重，未检查及服药。“高血压”病史10余年，最高时血压已不详，平素服药“尼莫地平片 20mg 每天1次，厄贝沙坦片75mg 每天1次”，平素血压未规律监测，入院血压 116/78mmHg。“冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常”病史多年，平素劳累后有胸闷，平素服药“琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg 每天1次，麝香保心丸 2丸 每天3次，阿托伐他汀钙20mg 每天1次”。脑出血后遗症3年余，右侧颅骨缺损，右侧瞳孔反射消失，左侧瞳孔反射正常，活动助行器。

【查体】：体温: 36.5℃ 脉搏: 89次/分 呼吸: 21次/分 血压: 116/78mmHg,指氧饱和度 96%；意识清楚，精神疲乏，疼痛评分（NRS）3-4分；右肩胛近脊椎处、胸骨前可见散在色素沉着，局部可见暗红色斑、干瘪疱疹，无破损、渗血渗液；浅表淋巴结未触及肿大；胸廓挤压试验右季肋区阳性，右6-9肋胸壁压痛、叩击痛阳性，局部浮动感阴性；两肺呼吸音清，无干湿性啰音；心率95次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，未闻及心脏杂音；腹肌软、平坦，压痛反跳痛阴性，肠鸣音4次/分。双上肢肌力5级，双下肢肌力4级，巴氏征阴性。

【检查】：红细胞沉降率测定(ESR)：27mm/h； 肌钙蛋白I：<0.05ng/ml； 血常规+炎症三项：超敏C反应蛋白 8.1mg/L，白细胞 2.8*10^9/L，血小板 124*10^9/L，红细胞压积 35.2，淋巴细胞数 0.81*10^9/L，中性粒细胞数 1.65*10^9/L，白介素6 29.4pg/mL，肝素结合蛋白测定 28.00ng/ml； 生化：直接胆红素 12.54μmol/L，钾离子 3.11mmol/L，前白蛋白 179mg/L，总胆固醇 2.87mmol/L，尿酸 554.30μmol/L，谷草谷丙比值 4.67，葡萄糖 6.69mmol/L； 肾小球滤过率：76ml/min； 单纯疱疹病毒测定：单纯疱疹病毒I型抗体IgG 24.76； 心电图：心房纤颤，ST-T改变（V3V4V5）。肋骨平扫CT：肋骨平扫显示考虑右侧第7-8前肋不完全性骨折伴周围软组织稍肿胀；右侧第3-6前肋及左侧2、3、8、9肋骨稍扭曲，考虑陈旧性骨折，请结合临床病史，建议3周后复查，以除外隐匿性骨折；考虑右肺下叶炎性改变，建议抗炎治疗后复查；考虑两肺支气管病变并肺气肿；两肺纤维灶；纵隔内及两侧腋下多发淋巴结显示；心脏明显增大伴心包少量积液，肺动脉高压，冠脉、主动脉硬化，请结合临床相关检查及病史；附见右侧输尿管上端（第一狭窄）结石伴输尿管周围炎，右肾多发小结石，右肾积水，左肾巨大囊肿，请结合临床。腹部彩超：脂肪肝（轻度）.右肾积水（中度+），左肾囊肿。心脏彩超：EF 40.7%,左室收缩、舒张功能减低（左心功能不全）。左房、左室增大，主肺动脉增宽。主动脉瓣钙化伴中-重度关闭不全.二尖瓣、三尖瓣轻度关闭不全。

【临床诊断】：初步诊断：1.带状疱疹;2.肋骨多处骨折;3.高血压;4.冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能不全，心脏扩大，心包积液;5.永久性心房颤动;6.创伤性肺炎;7.肺气肿;8.右肾积水伴右肾输尿管结石;9.肾囊肿;10.脂肪肝;11.脑出血后遗症;

【治疗经过及结果】：

入院后予以生理盐水100ml+阿昔洛韦 0.25g 静滴（1h以上） q12h，阿昔洛韦乳膏外擦，普瑞巴林胶囊 75mg 口服 bid，甲钴胺片 1s 口服 tid，骨科会诊后“三七伤药颗粒 1s 口服 tid、塞来昔布胶囊 1s 口服 qd”，肋骨固定带间断使用；“尼莫地平片 20mg 每天1次，厄贝沙坦片75mg 每天1次，琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg 每天1次，麝香保心丸 2丸 每天3次，阿托伐他汀钙20mg 每天1次”慢性病服药继续使用。入院至第三天期间疱疹症状逐步干瘪收敛，疼痛减轻，呈好转趋势。

入院第4天下午发热，T 40.4℃，余体征较前相仿。完善血检 肝功能9项+电解质4项：白蛋白 41.3g/L，直接胆红素 10.73μmol/L，钾离子 3.93mmol/L，钠离子 142.28mmol/L，总胆红素 27.09μmol/L，总蛋白 66.3g/L，谷草谷丙比值 3.00； 肾小球滤过率：77ml/min； 血常规+炎症4项目：超敏C反应蛋白 8.9mg/L，白细胞 4.0*10^9/L，红细胞 3.89*10^12/L，血红蛋白 125g/L，血小板 119*10^9/L，红细胞压积 36.2，淋巴细胞百分比 8.0%，中性粒细胞百分比 82.6%，淋巴细胞数 0.32*10^9/L，降钙素原 0.224ng/ml，白介素6 1261.9pg/mL，肝素结合蛋白测定 12.00ng/ml； 予以生理盐水500ml静滴补液，复方氨林巴比妥注射液 2ml 肌注退热，物理降温，鼻导管吸氧，哌拉西林钠他唑巴坦钠 3.75g 静滴 q12h抗感染，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40mg 静滴 qd，注射用艾司奥美拉唑钠 40mg 静滴 qd护胃。

入院第5天患者意识清楚，精神、胃纳、夜眠差，疱疹性状较前相仿，胸壁静息下无疼痛，受力时疼痛较前相仿，言语声低微，伸舌弱，饮水有咳呛，四肢肌力，右侧较左侧稍差，无发热，查体：体温: 36.9℃ 脉搏: 85次/分 呼吸: 22次/分 血压: 126/69mmHg,指氧饱和度 98%；指令性动作配合，问答切题；浅表淋巴结未触及肿大；右侧瞳孔对光反应消失，左侧瞳孔直径约3mm、对光反射灵敏；伸舌居中，颈软，无抵抗，脑膜刺激征阴性；胸廓挤压试验右6-9肋、右季肋区阳性，叩击痛阳性，局部浮动感阴性；两上肺呼吸音稍粗，可闻及湿性啰音；心率91次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，未闻及心脏杂音；腹肌软、平坦，压痛反跳痛阴性，肠鸣音4次/分。左上肢肌力4级，左下肢肌力粗测3级，右上肢肌力2级，右下肢肌力2级。双下肢巴氏征阴性。辅助检查回示：呼吸道抗体九项：阴性； 血气分析：pH 7.384，PCO2 16.0mmHg，P02 63.1mmHg，HCO3- 9.64mmoL/L，Na 142.0mmol/L,K 5.0mmol/L,Cl 110.3mmol/L,Lac 1.27mmol/L，BEB -13.2mmoL/L，P/F 191.2mmHg，FIO2 33%。 血常规+超敏C+SAA：超敏C反应蛋白 105.7mg/L，白细胞 5.8*10^9/L，红细胞 4.06*10^12/L，血小板 99*10^9/L，淋巴细胞百分比 9.4%，中性粒细胞百分比 84.7%，淋巴细胞数 0.54*10^9/L，血清淀粉样蛋白 >200.0mg/l； 肝功能9项+电解质4项+肾功能3项：白蛋白 34.5g/L，碱性磷酸酶 44.8U/L，尿素氮 23.33mmol/L，肌酐 411.8μmol/L，直接胆红素 10.25μmol/L，钾离子 5.24mmol/L，总蛋白 57.7g/L，尿酸 520.9μmol/L，谷草谷丙比值 5.27； 肾小球滤过率：10ml/min；脑脊液检查：潘氏试验 阴性，清晰度 透明，外观 无色，红细胞计数 0，有核细胞数2X10^6/L.PCT ＞100。家属商议后转院，考虑转院后需重做检查，头胸CT拒做。

总结与讨论

1.假如你现在是诊治医师，考虑引起病情进展的原因是什么？处置上需要如何进行呢？

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