病例男性，45 岁，职员，无过敏史，无家族遗传病史。 【主诉】：反复咳、咳痰 3 个月，

病例信息

【患者信息】：男性，45 岁，职员，无过敏史，无家族遗传病史。

【主诉】：反复咳、咳痰 3 个月，加重伴气喘 1 周。

【现病史及既往史】：3 个月前无明显诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，量不多，未予重视。近 1 周咳嗽、咳痰加重，痰量增多，呈黄色脓性痰，且活动后出现气喘。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认结核、肝炎等传染病史。

【检查】：- 体格检查：体温 37.8℃，脉搏 92 次/分，呼吸 22 次/分，血压 130/80mmHg。口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心率 92 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

- 实验室检查：血常规示白细胞 11.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比 82%；C 反应蛋白 35mg/L。痰培养提示肺炎链球菌生长。胸部 X 线示双肺纹理增粗、紊乱，右肺下叶可见斑片状模糊阴影。

【临床诊断】：社区获得性肺炎

【治疗经过及结果】：：予以头孢呋辛钠 2.0g 静脉滴注，每 12 小时 1 次，联合氨溴索 30mg 静脉滴注，每日 2 次化痰治疗。治疗 3 天后，患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰症状减轻，气喘缓解。治疗 7 天后，患者咳嗽、咳痰明显好转，肺部湿啰音消失。复查血常规白细胞及中性粒细胞百分比恢复正常，胸部 X 线示肺部阴影较前吸收。临床治愈出院。

总结与讨论

病情特点总结

1. 症状：以反复咳嗽咳痰起病，后症状加重并出现气喘，提示呼吸道症状逐步进展。

2. 检查结果：体格检查有肺部啰音等异常；实验室检查白细胞、中性粒细胞及 C 反应蛋白升高，提示炎症；痰培养明确致病菌，胸部 X 线显示肺部炎症病灶，为诊断提供有力依据。

3. 诊断：综合症状、检查，明确为社区获得性肺炎 ，该疾病常见于免疫功能正常者，多由细菌等病原体感染引发。