胃大部切除术后反复发热竟然是痛风在作怪！

男性，65岁，因腹痛1天诊断空腔脏器穿孔并弥漫性腹膜炎入院。既往有痛风性关节炎、痛风性肾病史。入院后化验PCT48ng /ml，IL6 ＞5000pg/ml，急诊行腹腔镜下穿孔修补术，术中发现胃窦部穿孔，大小3cmx 4cm，修补困难，中转开腹行胃大部切除术+Billroth2式吻合。术后予以亚胺培南西司他丁抗感染治疗，第5天起开始出现间歇性发热，腹部查体无异常，腹腔引流液清亮，计划逐步拔除腹腔引流管，胸腹CT检查报告肺部感染，腹部无异常，肺动脉CTA检查报告下肺动脉栓塞，呼吸科会诊建议同意目前抗感染治疗方案，肺栓塞沿用术后血栓预防抗凝方案，加强VTE基础预防。

术后第5天发热

术后11天，复查血常规WBC17.3 x109，PCT1.1ng /ml，IL6 170pg/ml，血培养阴性，G试验112.1pg/ml。

术后间隙性发热，体温最高39.5 °c

术后13天，白细胞计数正常，PCT0.826ng /ml，IL6 72pg/ml，CRP132mg/l，腹腔液培养阴性。多学科会诊分析发热原因认为肺部感染控制，腹部无异常，基本排除引起发热的可能性，发热原因不排外肺栓塞，但需警惕真菌感染，鉴于亚胺培南西司他丁疗程已足，多次复查感染指标正常偏高，但渐呈下降趋势，按降阶梯治疗原则停用亚胺培南西司他丁，改为三代头孢继续抗感染治疗，并加用氟康唑（400mg静滴，qd)。术后16天，病人诉右腕关节疼痛，稍红肿，局部皮温升高，PCT0.79ng /ml，IL6 177pg/ml，腹腔液培养白色念珠菌生长，内分泌科会诊考虑痛风性关节炎急性发作，予秋水仙碱1片，口服，2次/天，体温逐渐下降正常，治愈出院。

口服秋水仙碱后体温逐渐下降正常

本例术后反复发热，由于病人系胃窦部穿孔并弥漫性腹膜炎术后，发热原因最可能是腹腔感染、肺部感染、尿路感染或合并真菌感染等感染性因素所致，动态观察感染指标的变化趋势是逐渐下行的，似与感染因素关联性不大，但也不能完全排除，故仍继续抗感染治疗。及至病人出现有关节痛症状，结合既往有痛风史，考虑发热原因可能为痛风性关节炎急性发作引起，予以秋水仙碱治疗后体温逐渐正常，证实痛风急性发作是术后发热的真正原因。

痛风病人外科手术后容易痛风发作，主要原因与术后血尿酸水平升高有关。术后血尿酸水平升高的原因是：1、手术产生应激反应，体内分泌多种激素，如肾上腺素等，促使体内代谢加快，进而影响嘌呤代谢；2、手术可能造成组织损伤，细胞破坏后释放出的大量嘌呤会使体内嘌呤含量急剧升高。嘌呤在体内经过代谢最终形成尿酸，导致血尿酸水平升高；3、手术后患者往往处于相对脱水状态，肾脏灌注减少，使得尿酸排泄减少。痛风急性发作时可出现发热，原因是关节处的尿酸盐结晶会引起剧烈的炎症反应，身体的免疫系统被激活，释放出各种炎性介质，如肿瘤坏死因子、白细胞介素-1等，这些物质进入血液后，作用于脑部的体温调节中枢，导致体温升高，有时难与术后感染性发热鉴别。因此，对于有痛风病史或者高尿酸血症的患者，在进行外科手术前，应对患者的尿酸水平进行评估，并采取相应的预防措施，如适当的水化以增加尿酸排泄、必要时使用降尿酸药物等，尽量降低手术引发痛风发作的风险。术后也需要密切关注病人的症状和尿酸水平，及时发现和处理可能出现的痛风发作情况，减少发热干挠对正确判断病情的影响。