医疗机构医保自查自纠不到位及违法违规

1. 医保定点医疗机构自查自纠问题

医保基金是群众 “看病钱”“救命钱”，《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》强调定点医药机构自我管理主体责任，国家医保局形成违法违规问题清单引导自查，提升医保基金使用规范化水平。

国家医保局飞行检查发现部分医疗机构自查自纠敷衍，对清单问题不整改。内蒙古自治区人民医院等7家医院被通报，存在超标准收费、过度诊疗、分解收费、重复收费、串换项目、超范围执业等问题，涉及违法违规金额近9000万元，且自查自纠退回医保基金金额少。

国家医保局将抽查复查，对问题严重、屡查屡犯、拒不整改的医疗机构依法严处并曝光，督促各定点医疗机构持续自查自纠。

5家被通报医院存在过度检查问题，如内蒙古自治区人民医院重复检测“糖化血红蛋白”等，甘肃省医学院附属医院对无肾脏疾病风险患者检测相关指标，浪费资源、增加患者负担。

医务人员应按诊疗规范确定检查项目，过度检查表现为无需检查却要求患者检查，或能用简单技术却用复杂高成本技术检查。实践中因医疗行业特殊性，认定需专业鉴定，明显违反义务、检查显著超量才可能被认定为过度检查。

包括无指征检查、同项目重复、跨院重复、住院重复检查、替代性检查滥用、不规范监测、住院检查滥用。

需符合患者实际需求，追求疗效最佳、经济耗费最小、对患者侵害最小、便捷，且约定检查需合法合规。

行政上，违反相关条例，医保和卫生健康部门可处罚；民事上，侵犯患者知情同意权或身体健康权需承担赔偿责任；刑事上，以骗保为目的且情节严重构成犯罪，按诈骗罪等定罪处罚。

涉嫌过度检查案例：共32种，如同时开展“C—反应蛋白”与“超敏C反应蛋白”检测、无指征普查部分项目、随意打包收费等。