病例支气管肺炎

病例信息

一、患儿，男，3岁，因“发热、咳嗽5天”入院。

 二、现病史

 5天前患儿无明显诱因出现发热，体温最高达38.5℃，热型不规则，伴有咳嗽，为阵发性单声咳，有痰不易咳出，无气喘、呼吸困难，无寒战、抽搐，无呕吐、腹泻等不适。家长自行给予口服“小儿氨酚黄那敏颗粒”，体温可暂时下降，但仍反复发热，咳嗽无明显缓解，遂来就诊。

 三、既往史

 既往体健，无药物过敏史，无哮喘等慢性病史。

 四、体格检查

 体温38.2℃，呼吸30次/分，心率110次/分，血压90/60mmHg 。神志清，精神可，全身皮肤未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。胸廓对称，呼吸运动均匀，双肺呼吸音粗，可闻及散在细湿啰音。心腹查体未见明显异常。神经系统查体无阳性体征。

 五、辅助检查

 1. 血常规 ：白细胞计数12×10⁹/L（参考值4 - 10×10⁹/L ），中性粒细胞百分比70%（参考值50 - 70% ），淋巴细胞百分比25%（参考值20 - 40% ），提示可能存在细菌感染。

2. C反应蛋白（CRP）：20mg/L（参考值＜8mg/L ），升高，进一步支持感染存在。

3. 胸部X线片：双肺纹理增多、增粗，可见沿支气管分布的斑片状模糊阴影，以双下肺野明显，符合支气管肺炎影像学表现。

 六、诊断

 支气管肺炎

 七、诊断依据

 1. 患儿有发热、咳嗽等呼吸道症状，病程5天。

2. 查体双肺可闻及散在细湿啰音。

3. 血常规白细胞及中性粒细胞比例升高，CRP升高，提示细菌感染；胸部X线片显示双肺符合支气管肺炎影像学改变。

 八、治疗方案

 1. 抗感染治疗：根据经验选用头孢呋辛钠静脉滴注，以控制细菌感染。

2. 对症治疗：给予氨溴索雾化吸入，促进痰液排出，缓解咳嗽症状；体温超过38.5℃时，口服布洛芬混悬液退热。

3. 一般治疗：保证患儿充足休息，多饮水，保持室内空气流通。

 九、治疗转归

 经过5天抗感染及对症治疗，患儿体温恢复正常，咳嗽明显减轻，肺部湿啰音消失。复查血常规白细胞及CRP恢复正常，准予出院。