病例中医张胜兵：胰腺癌患者便秘一周，中医快速通便建立信任

病例信息

注：以下病案为本人亲诊真实病案，仅供学习参考！

个人信息：钱某，女，71岁

主诉：脐周、少腹绞痛1周

现病史：患者患胰腺癌肝转移，近一周来出现便秘，脐周少腹绞痛，因疼痛而导致睡眠较差，4日前于当地医院检查显示：胰腺体尾部见团块状稍低密度影，大小约30mm×59mm，不均匀。肝S6见结节状稍低密度影，大小约27mm×34mm，肝内另见多个小结节状类似强化影。双肾见类圆形无强化低密度影，盆腔少量积液。经治疗未见明显效果，经以前的患者介绍来我处就诊。

症见：面容憔悴，神疲乏力，大便一周未解，因腹部疼痛走路缓慢，时有口干口苦，寐差，头晕，晚上有白痰，舌红苔黄腻，舌下脉络瘀阻，脉弦滑数，有结代。

既往史：左侧脑梗、脑萎缩、右肾结石、双肺多发小结节、甲状腺结节。

分析处理

读完主诉和病史资料，可知患者按西医的诊断为胰腺癌合并肝转移；根据主诉“脐周、少腹绞痛1周”和症状，中医诊断为便秘。

胰腺癌是发生于胰腺本身的癌肿，是一种临床表现隐匿、发病迅速、预后不良的消化系统恶性肿瘤。

本病病位在胰，实系肝脾，发病的机理为气机受阻、脾失运化所致，多见少阳不和，致使胃气上逆；又因阳明热结，引起气机阻滞，大便秘结。

该患者患癌症多年，且年事已高，同时患多种基础病，经年累月必导致正气虚衰，而且久病必瘀，腑实与瘀血蓄结下焦，故致大便不通多日，而脐周绞痛难眠。胰腺癌肝癌转移，导致肝胆功能失常，出现口干口苦少阳之证，故为少阳阳明合病，晚上有白痰提示寒痰或湿痰，舌红苔黄腻，舌下脉络瘀阻，说明湿热内蕴，兼有瘀血，脉弦滑数且有结代，弦脉主肝胆病或痛证，滑脉主痰湿。这明显是湿热内蕴，兼有瘀血，方选大柴胡汤、大承气汤等加减。

西医诊断：胰腺癌合并肝转移

中医诊断：便秘

证型：少阳阳明证，痰凝血瘀证

治则：和解少阳，内泻热结，化瘀散结

拟方：大柴胡汤、大承气汤、四磨汤、五仙散、抵当汤、消瘰丸加减

处方：柴胡25克、黄芩10克、法半夏15克、生白芍15克、甘草10克、大黄10克、枳实10克、厚朴10克、芒硝10克、炒山楂10克、炒麦芽10克、炒神曲10克、炒谷芽10克、炒鸡内金10克、木香10克、水蛭6克、土鳖虫10克、桃仁12克、乌药10克、槟榔10克、西洋参10克(另煎)、铁皮石斛10克、红花10克、当归10克、生地黄15克、天麻15克、瓜蒌15克、玄参15克、牡蛎30克(打碎)、鳖甲30克(打碎)、浙贝母30克(打碎)、山慈菇15克(打碎)、灵芝片30克，7剂，水煎服。

患者当晚上吃了一次中药，疼痛左边减轻了，右边还有疼痛，大便是颗粒状。第二天又服，大便通畅，便已软，腹痛进一步减轻，已不影响行走，小便增多，人精神状态转佳。

后续：当然这只是针对患者当前痛苦而言，建立起患者对医生的进一步信任，而癌症的治疗是一个比较漫长的过程，患者与医生都要有足够的耐心和信心，相互配合才能收到最后的胜利。

总结与讨论

1、大柴胡汤

柴胡、黄芩、法半夏、生白芍、甘草、大黄、枳实此大柴胡汤也，而大柴胡汤，为表里双解剂，具有和解少阳，内泻热结之功效，在此为主方。

2、大承气汤

加厚朴、芒硝，与大黄、枳实合为大承气汤，以增强泻下通腑之力也。

3、桃核承气汤、抵挡汤

因患者同时有瘀血蓄结下焦，为下焦蓄血证，方用大黄、水蛭、桃仁，当归、生地、红花，取桃核承气汤、抵挡汤与代抵挡丸加减化裁，瘀热互结下焦，治当因势利导，逐瘀泻热，以祛除下焦之蓄血。

因虻虫用之较少，故用土鳖虫替代之，更取土鳖虫善通入络之意也。

4、四磨汤

木香、乌药、槟榔、大黄、西洋参为四磨汤变方，破滞降逆，补气扶正以增强破滞下行之力。四磨汤行气而不耗气，有邪正兼顾之妙。

市面上有四磨汤口服液，即木香、乌药、槟榔、大黄组成，顺气降逆，消积止痛，可用于中老年气滞、食积证，脘腹胀满、腹痛、便秘。

5、消瘰丸

玄参、牡蛎、浙贝母、鳖甲是消瘰丸加味，以软坚散结，五仙散合西洋参、铁皮石斛，益气养阴，健脾胃，以扶患者正气。

6、五仙散及加味

炒山楂、炒麦芽、炒神曲、炒谷芽、炒鸡内金健脾益气，五仙散合西洋参、铁皮石斛，益气养阴，健脾胃，以扶患者正气。

因患者正气不足，又用大量攻下之药，恐其伤损正气。天麻治风痰之头晕，瓜蒌仁去痰且润便，灵芝化痰安神，补养血气此皆对症选药，且一药多用，亦是精巧。

本方经方、时方合用，辨证精准，化裁精妙，患者服药以后很快见效，几乎达到一剂知，二剂已的效果。