患者45岁女性,因“咽痛、咳嗽5天”入院。

病例信息
【患者信息】:患者45岁女性
【主诉】:咽痛、咳嗽5天。
【现病史及既往史】:现病史:患者5天前因受凉后出现咽痛,吞咽时疼痛加重,伴鼻塞、流涕,随后出现咳嗽,为干咳,无发热、咳痰、气促等症状。自行服用“感冒清热颗粒”“阿莫西林胶囊”等药物,咽痛症状稍有缓解,但咳嗽仍频繁,影响睡眠,遂来我院就诊。
既往史:否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史,否认药物过敏史。
个人史:否认吸烟、饮酒史,否认粉尘、毒物接触史。
【检查】:体格检查:
T 36.6℃,P 78次/分,R18次/分,BP 120/70mmHg。神志清楚,精神可。咽部充血,双侧扁桃体1度肿大,无脓性分泌物。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心率78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
辅助检查:
血常规:白细胞7.0x10°/L,中性粒细胞百分比65%,淋巴细胞百分比30%。
【临床诊断】:1.急性上呼吸道感染
2.急性咽炎
【诊疗计划】:1.停用阿莫西林胶囊,给予右美沙芬愈创甘油醚糖浆a10ml,口服,每日3次,止咳治疗。
2.蒲地兰消炎口服液10ml,口服,每日3次,清热解毒利咽。
3.嘱患者多饮水,多休息,清淡饮食,避免辛辣刺激性食物。
4.如咳嗽症状持续不缓解或出现发热、咳痰等症状,及时复诊。