饮酒后意识不清，醉酒？没那么简单！下了夜班，医生请护士去吃饭！

病例信息

急诊是与病人斗智斗勇的一线阵地，这宝地连急诊病房和EICU的本科室医生都不愿轮替值班，何况他人！但医院有了政策，急诊成为了聘任副高不可逾越的一关，这天消化内科医生来急诊轮转3个月，夜间遇一例酒后意识不清患者，由于醉酒患者不能准确的提供病史和配合查体，容易遗漏且诊治难度增大，看看她是如何处理的！

【患者信息】：24岁的纹身小伙

【主诉】：饮酒后意识不清4小时

【现病史及既往史】：患者4小时前饮酒后出现意识不清，伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，无腹痛腹泻，无头痛头晕，无肢体抽搐。近7日未正常饮食。家属拨打120，送入抢救室。

既往体健。

【检查】：T36.5，P124，R19，BP98/54。意识不清。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率124次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。四肢肌力5级。

【临床诊断】：昏迷

【治疗经过及结果】：患者平素喜饮酒，此次就诊，意欲行醒酒处理。然意识不清，与平时酒后状态不同，抢救室值班护士干急诊有10年余，提醒医生需要查个血气看一下吗，医生遂与家属进行了一番沟通后先行血气分析检查，不查不要紧，一查吓一跳！

1：58

血气分析提示严重代谢性酸中毒，立即告知患者家属病重，血糖0.6mmol/L，能量耗竭，立即给予50%葡萄糖注射液20ml静脉注射，患者意识有好转，继续静滴10%葡萄糖注射液500ml。

随即行颅脑CT检查：左侧颞部蛛网膜囊肿，未见出血。

医生建议患者入ICU，家属一方面可能觉得小题大做，一方面可能对孩子的治疗不是特别积极，要求先醒酒观察再说，拒绝入院，暂予以留观，续用10%葡萄糖注射液500ml+复方氯化钠注射液500ml补液治疗。输液完毕后，复测血气分析

4：29

期间患者再次呕吐，呕吐物为咖啡色胃内容物，伴腹痛，具体性质描述不清，伴腹泻两次，为柏油样黑便，便后腹痛缓解。给予急查上腹部CT示

序予艾普拉唑10mg静滴，并艾司奥美拉唑40mg微量泵泵入治疗。

早上白班接班后查看患者，恶心呕吐稍有好转，仍纳差，进食后恶心，出现发热，体温39.5℃，急查血常规、复测血气分析

7：54

给予复方氨林巴比妥2ml肌注退热，复方氯化钠注射液、5%葡萄糖500ml+胰岛素8IU、葡萄糖氯化钠注射液500ml补液治疗。后续血常规结果出

联系急诊病房，收入院继续给予综合治疗，入院后追问病史，患者2023年曾于消化内科就诊，诊断为慢+急性肝衰竭 前期，肝纤维化，脂肪肝。

总结与讨论

下了夜班，医生请夜班人员去吃饭，特别提出感谢抢救室护士老王的提醒，要不然病人可能砸在手里，刚值急诊，很多地方经验不足，想不到，要跟大家学习的地方还有很多！饭桌上，老王又给大家讲了有关急诊的一些趣事。

这就是病人在我们急诊的大致处理过程，请各位老师给予点评，针对患者的病情判断及处理过程，当中都有哪些不足的地方，作为事后的反思、总结和讨论！

同事间讨论的几个问题

1.患者血糖极低的原因是什么？

2.该患者乳酸增高的原因是什么？

3.患者能否补碱纠酸？

4.患者家属不想住院怎么办？

鉴于遇到此特殊的“醉酒患者”，再次回顾知识，对于醉酒患者8点注意事项总结：

（1）心电图：醉酒患者常规都要做心电图，有缺血征象的要加查心肌酶谱，警惕急性冠脉综合征的发生，这个在急诊醉酒患者中并不少见

（2）外伤：醉酒患者平衡能力差，走路不稳，来院前摔跤是常事。对有家属朋友陪同的患者，要询问有无摔伤、碰伤史，没有家属的三无人员，要注意检查全身有无瘀斑等外伤痕迹，警惕颅脑外伤、内脏破裂、骨折等的可能。

（3）误吸：醉酒患者因为咽反射能力降低，呕吐时容易发生误吸，而一旦发生误吸，后果严重，轻者吸入性肺炎、肺部感染，重者可直接窒息致死。

（4）消化系统急症：大量饮酒后也很容易诱发消化科的几个急症，胰腺炎和急性上消化道出血就不说了，见怪不怪了，我们医院醉酒患者常规查血淀粉酶、脂肪酶，另外无特殊禁忌也会常规使用PPI护胃。既往有溃疡病的患者要仔细查体，排除穿孔的可能，因为患者意识丧失，对疼痛的敏感性降低，在早期患者腹部体征不明显的时候很容易漏诊。另外，呕吐严重的人要适当镇吐，防止贲门粘膜撕裂出血。

（5）双硫仑样反应：任何时候面对跟酒精沾边的患者，常规都要询问近一周以内的用药史。需要注意的是，除了大家熟知的头孢类药物，其他尚能导致双硫仑反应的药物还有：硝基咪唑类药物如甲硝唑、奥硝唑、替硝唑等，其他药物如呋喃唑酮、氯霉素、酮康唑、灰黄霉素和磺胺类等，只不过这些药物使用率和发生率稍低，临床报道的不多。反过来，任何时候给患者处方上述药物的时候，也要记着叮嘱患者一周内不能饮酒或食用任何含酒精的食物比如酒心巧克力等，毕竟双硫仑反应严重了是可以死人的。

（6）低血糖反应：酒精可抑制肝脏的糖原输出，所以糖代谢紊乱的患者，醉酒后很容易发生低血糖。因为醉酒可对意识的观察产生干扰，所以有时候稍一疏忽就会导致严重后果。当然现在急诊室新病人查指血糖已经是常规，所以这方面犯错误的可能性相对以前已经大大减少，但仍需要时刻绷紧低血糖这根弦。

（7）脑出血：醉酒时血压升高明显，脑卒中尤其是脑出血的风险明显增加，所以查体时要动态观察患者瞳孔、意识还有四肢肌力、肌张力的变化，要注意查病理征（病理征极少假阳性）。

（8）低体温：这个相信很多在天冷的时候喝过酒的人都有体会，开始喝酒的时候热烘烘的，喝完酒出来小风一吹顿时就有点瑟瑟发抖。首先因为醉酒导致了毛细血管扩张，散热增加，另外，醉酒严重可抑制体温的调节中枢，使体温调节发生障碍。所以，天冷时候尤其是北方的隆冬时节，那些醉卧大街的醉汉们被“冻死”的风险是很高的。