病例患者控制不住反复思考14年余，加重不语等

病例信息

【患者信息】：患者，男，26岁，未婚，汉族，初中文化，

【主诉】：因控制不住反复思考14年余，加重不语、拒食1天入院。

【现病史及既往史】：

现病史：患者缘于2011年上半年初一就读期间无明显诱因渐出现精神异常，主要表现感到脑子不由自主回想过去没有意义的事情，不敢开门，看见有人用锤子敲打地面，就感觉像敲打在自己头颅的肌肉上，看见门旋转就感觉头部不适，看见有人戴眼镜，就感觉自己的眼睛不舒服、刺眼，自己明知道不是这样的，但是不能自控，不由自主的想把这些事情想明白，为此感觉痛苦，学习时感注意力集中困难，感觉学习吃力，影响学习成绩，家属见其精神异常，于2011年10月首次在当地精神病院门诊就诊，诊断“强迫性障碍”，给予“氟伏沙明”最大量150mg/日治疗，后患者在北京大学第六医院门诊就诊，诊断“强迫性障碍”，给予“氟伏沙明”最大量250mg/日治疗，患者服药后上述症状稍缓解，能正常生活、学习，2012年2月患者因服药后大便秘结，换用“舍曲林”最大量150mg/日治疗，因病情改善不明显，故再次换用“氟伏沙明”最大量150mg/日维持治疗，患者服药期间上述症状部分改善，但仍会跟家人说感觉头昏、头部压迫感，感觉学习吃力。2015年12月患者因感觉服药后头昏、头部压迫感仍持续存在，故自行停药。患者停药后上述症状明显加重，不能与同学交流，对家人说自己有"社交恐怖症"，家属见其病情复发，故再次在当地精神病院门诊就诊，诊断“强迫性障碍”，给予“氟伏沙明”最大量300mg/日、“帕罗西汀”最大量40mg/日治疗，患者服药后仍不愿与人接触，看见戴眼镜的人便感觉头部肌肉紧张，思想被禁锢，感学习吃力，注意力不集中等，故自行停用“氟伏沙明”，仅服用“帕罗西汀”40mg/日维持治疗，患者于2016年8月下旬出现脾气暴躁，时常对家人不耐烦，要求家人按其意愿行事，家人未听从其指示患者便发脾气，行为冲动，后给予合并口服“奥氮平”最大量10mg/日治疗，患者服药后发脾气，行为冲动等表现改善，但仍诉感觉头部不适、思想被禁锢、注意力不集中等，于2016年9月2日至2016年10月26日在我院住院治疗，诊断为“强迫性障碍”，给予“盐酸帕罗西汀 早40mg，劳拉西泮 晚0.25mg”治疗，显进疗效出院。出院后患者在当地求治，给予“盐酸帕罗西汀、丁螺环酮、谷维素”治疗，具体剂量不详。2023年7月患者病情反复，不语，呆坐，拒食拒饮，睡眠差；在家出现神志不清，呼之不应，无法言语，无恶心、呕吐，无四肢抽搐，无大小便失禁等；在“县人民医院”住院治疗，诊断为“1.分离性木僵，2.难治性强迫症”，给予补液等对症治疗。于2023年07月05日至2023年08月29日第二次在本院住院治疗，诊断为“强迫性障碍”，给予盐酸帕罗西汀肠溶缓释片50mg，富马酸喹硫平0.1晚治疗，好转出院。出院后患者不能规律服药，病情时常反复。近两个月，患者不愿出门，不与家人沟通等，入院当天拒食，家属见其病情加重，故今日将其送我院就诊，门诊以“强迫性障碍”收入我科住院治疗。患者此次起病以来无高热、惊厥、抽搐、恶心、呕吐、昏迷等情况。患者近期饮食、睡眠差，大便秘结，小便如常，个人生活自理。

既往史、个人史、家族史无特殊。

病前性格：个性敏感、仔细、好强、固执

【检查】：体格检查：心肺腹未见明显异常体征，神经系统无异常发现。

精神状况检查：

一般表现：患者意识清晰，定向力检查不合作，由家属陪同送入病房，衣着适时，貌龄相符，自主体位，姿态自如，入病房后躺于床上，不语，不与周围环境接触，劝说下少量进食，对工作人员的关心言语无反馈，面部表情冷淡，不与工作人员有目光接触，个人卫生在督促下料理。

言语：患者交谈接触差，问话不答，无主动言语，无法进行深入有效交谈，不愿暴露内心体验，智能及记忆力检查不合作，交谈过程中注意力检查不合作，自知力缺乏。

 面部表情与情感反应：交谈过程中始终面无表情，不与周围人有目光接触，对周围环境表现出漠不关心和不注意的样子，对医护人员的关心和问候言语始终缺少表情流露。

动作和行为：患者意志行为缺乏，个人卫生在帮助下料理，一直躺于床上，不与周围人接触，治疗多在监护下进行，目前未表现出明显自杀、伤人、毁物、木僵行为，未有过主动要求

辅助检查：入院生化常规：谷丙转氨酶 [ALT]:143U/L ; 谷草转氨酶 [AST]:80U/L ; 尿酸 [UA]:481umol/L ; 总胆固醇 [CHOL]:5.33mmol/L ; 肌酸激酶 [CK]:316.2U/L，给予联苯双酯片对症治疗后好转；

胸片、脑电地形图、甲状腺彩超、腹部彩超未见异常；TCD示左侧大脑前动脉痉挛、基底动脉痉挛，心脏彩超示二尖瓣少量反流。

心电图示：1、窦性心律 2、部分导联ST段变化

【临床诊断】：强迫性障碍

【治疗经过及结果】：

患者于2023年07月05日至2023年08月29日第二次在本住院治疗期间，疑难病例讨论，考虑诊断为“强迫性障碍”，给予“盐酸帕罗西汀肠溶缓释片50mg，富马酸喹硫平0.1晚”治疗。

此次入院后家属拒绝行MECT治疗，给予奥氮平、氟西汀治疗，于3月19日会诊，同意诊断：强迫性障碍。处理：建议酌情减少奥氮平剂量，酌情加大氟西汀用量，2.加强康复训练、心理治疗，3.定期复查生化、心电图等，观察可能的药物副反应。因患者称自觉服用帕罗西汀疗效好，故逐渐停用氟西汀，换用帕罗西汀治疗，目前给予喹硫平0.1/日及帕罗西汀20mg/日治疗。

目前情况：患者目前在病房内表现安静，交谈接触较被动，问话少答，患者目前是否仍会反复的想事情等给与否认；称自我感觉一般，情感反应较平淡，自知力无。

总结与讨论

讨论目的：患者家属家属希望治疗有更好的疗效，能够进一步优化治疗，故再次讨论，希望同仁提对该患者诊断与治疗的看法。