病例以“敏感多疑、情绪低落、睡眠障碍3个月，加重1周”为主诉

病例信息

【患者信息】：

姓名：李某某 性别：男 年龄：32岁 民族：汉

婚姻状况：已婚 职业：程序员

出生地：河北省XX市

入院日期：2025年4月15日 记录日期：2025年4月16日

病史提供者：患者本人及配偶（可靠程度：高）

【主诉】：

敏感多疑、情绪低落、睡眠障碍3个月，加重1周。

【现病史及既往史】：

患者于3个月前无明显诱因逐渐出现情绪低落，表现为对工作失去兴趣，自述“脑子变笨”，工作效率明显下降。患者描述“每天上班像在梦游，代码写不出来”，因此频繁加班至深夜，但工作质量持续下降。近1个月来，患者逐渐出现敏感多疑：坚信“某同事在工位安装摄像头偷拍我”，并多次要求查看同事电脑的监控记录（实际不存在）。认为领导安排加班是“故意迫害”，将同事的日常对话解读为“在嘲笑我的能力”。上班拒绝使用公司电脑，声称“电脑被安装监控软件”，多次向领导投诉“被陷害”，导致与同事关系紧张。拒绝接听陌生来电，声称“手机收到的短信都是加密的威胁信息”。拒绝使用公共Wi-Fi，怀疑“数据会被窃取”，仅使用手机热点。睡前需反复擦拭手机屏幕“清除指纹”，并更换所有社交账号密码。1周前，患者症状明显加重：整夜难眠，自述“脑子不停想被监视的事，越想越害怕”，需服用2片安眠药勉强入睡，但易早醒。情绪极度低落，自述“活着没意思”，多次在凌晨独自到天台徘徊，并尝试用刀片划手腕（未遂），被家属发现后紧急送医。出现显著自罪感，称“自己能力差，连累家庭”。拒绝上班，称“公司是陷阱”，已被公司警告可能解雇。拒绝与家人交流，甚至怀疑配偶“与同事合谋害他”，导致家庭关系破裂。发病后未主动就医，家属多次劝说后送至我院。患者病程中无发热、抽搐、意识障碍。

既往史：否认高血压、糖尿病、癫痫等病史。否认既往精神疾病史，无药物滥用史。对青霉素过敏（皮试阳性）。

个人史：足月顺产，生长发育正常。大学本科，工作5年，性格内向，社交较少。无烟酒嗜好，工作强度大，长期熬夜。患者否认饮酒、吸毒史，但承认近半年因工作压力大曾自行服用“安神补脑液”（已停用）。

婚姻史：已婚5年，夫妻关系紧张，近期因经济压力常争吵。

家族史：父亲有抑郁症病史（确诊并服药治疗）；母亲无精神病史。舅舅有“精神分裂症”病史（确诊）

【检查】：

【体格检查】

一般情况：神清，营养中等，自主体位，查体合作。

生命体征：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

神经系统检查：脑神经未见异常，肌力、肌张力正常，病理反射未引出。

【精神检查】

意识状态：清醒，定向力完整。

感知觉：

幻觉：否认幻听、幻视，但称“能感觉到有人通过网络监控自己”。

妄想：存在被害妄想（如“同事在电脑中安装窃听器”）、关系妄想（如“领导故意安排加班迫害他”）。

思维：

言语：语速缓慢，内容围绕“被监视”展开，逻辑性尚可。

思维内容：存在自罪妄想（“自己能力差，连累家庭”），无逻辑性思维障碍。

情感：情绪低落，反应迟钝，对提问少有情感反应。

意志行为：行为退缩，生活懒散，入院后拒绝参与活动。

自知力：缺乏，否认患病，认为“只是压力大”。

【辅助检查】

血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能均正常。

头颅MRI：未见器质性病变。

汉密尔顿抑郁量表（HAMD）：评分28分（重度抑郁）。

简明精神病量表（BPRS）：评分35分（中度精神病性症状）。

【临床诊断】：

1.精神分裂症，偏执型（符合ICD-11标准）：

症状：被害妄想、关系妄想、情感淡漠、自知力缺乏。

病程：3个月，符合慢性起病。

2.重度抑郁发作（需进一步鉴别）。

【治疗经过及结果】：

患者入院后立即进行风险评估，因其存在自伤行为（曾尝试划手腕未遂）及严重自杀倾向，实施24小时监护并收缴危险物品。药物治疗方面，起始奥氮平5mg bid（分早、晚口服）以控制幻觉妄想症状，佐匹克隆1mg qn短期改善睡眠，同时监测血糖、体重及血脂变化。1周后加用舍曲林50mg qd针对抑郁情绪。

心理干预同步开展：每周2次认知行为治疗（CBT），通过“现实检验”技术逐步引导患者质疑妄想内容的合理性（如讨论“同事安装摄像头”的证据及可能性）。患者初期强烈抵触，但第2周开始承认“部分想法可能过于极端”。家庭治疗中，家属学习“非暴力沟通”技巧，患者逐渐接受“配偶未参与陷害”的可能性，家庭矛盾有所缓解。

药物调整方面，第7天患者出现日间嗜睡，遂将奥氮平调整为10mg qd（晨起顿服），有效减少困倦感。第14天复查显示幻觉妄想症状减轻30%，未出现锥体外系反应等严重副作用。舍曲林治疗后，抑郁情绪显著改善，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分由28分降至18分（中度抑郁），睡眠质量提升，但仍需小剂量佐匹克隆辅助。

第3周患者同意参与手工治疗小组，但拒绝讨论工作相关话题。出院前评估显示：妄想症状部分缓解（仍残留“同事可能偶尔监视我”的疑虑），自罪感消失，情绪稳定，与配偶达成“共同制定家庭规则”的协议。最终出院时，简明精神病量表（BPRS）评分降至20分，自杀风险评估为低风险，签署出院计划并安排社区随访。

总结与讨论

【诊断与治疗的合理性】：

患者以被害妄想（如坚信“同事安装摄像头监视”）、关系妄想（如“领导故意迫害”）为核心症状，伴随情感淡漠及自知力缺乏，符合精神分裂症偏执型的ICD-11诊断标准。合并的抑郁症状可能与疾病本身或社会功能受损相关，需持续监测抗抑郁药物疗效。

治疗中，奥氮平有效控制阳性症状（如妄想），舍曲林改善抑郁情绪，体现了多靶点干预的必要性。心理社会干预（CBT、家庭治疗）对修复认知及社会功能至关重要，尤其在患者自知力缺乏的情况下，需通过家属沟通逐步建立治疗信任。

【临床难点与应对经验】：

自知力缺乏：患者否认患病，初期拒绝治疗。通过家属沟通，以“压力导致的暂时性脑功能异常”为切入点，逐步引导接受药物治疗。

家庭矛盾：配偶因患者猜疑导致关系紧张。家庭治疗采用“第三方视角”，帮助家属理解患者行为的病理基础，减少冲突。

药物副作用管理：奥氮平可能引发代谢综合征，通过调整剂量（晨起顿服）及监测血糖、体重，平衡疗效与耐受性。

【经验分享与建议】：

早期识别：患者初期症状（工作效率下降、敏感多疑）易被误认为“工作压力”，但持续3个月且出现妄想时应警惕精神分裂症。

药物选择：奥氮平作为一线药物，对阳性及阴性症状均有效，但需注意代谢风险；舍曲林对合并抑郁症状者可改善预后，需从小剂量起始。

心理治疗技巧：CBT干预妄想需“循序渐进”，避免直接否定患者体验，通过“证据检验”逐步纠正认知。家庭支持是治疗成功的关键，需定期提供家属教育。

社会功能康复：患者职业功能恢复困难，建议出院后参与职业康复项目（如渐进式工作训练），而非直接返回高压岗位。

请大家本病例的讨论随访重点是什么？